Ortopedik Protez Enfeksiyonlari: Tani, Tedavi ve Yönetimine Güncel Yaklasimlar

Son yillarda ortopedik cerrahideki teknik gelismeler sonucunda hem dejeneratif osteoartrit ve inflamatuvar artritlerde hem de konjenital, edinsel ve travmatik hastaliklara bagli gelisen artritlerde protez eklem replasmani tedavisiyle oldukça basarili sonuçlar elde edilmistir. Ancak bu basari oranlarinda zaman içerisinde prostetik implantlara bagli birtakim komplikasyonlarin gelismesinin sonucu olarak düsme egilimi gözlenmistir. Bu komplikasyonlarin basinda protez enfeksiyonu ve aseptik dislokasyonlar gelmektedir. Ortopedik protez enfeksiyonlari, tani ve tedavideki güçlüklerinin yani sira morbidite ve maliyet açisindan degerlendirildiginde ortopedik cerrahide çok önemli bir yer tutmaktadir. Yapilan çalismalarda enfekte protezi bulunan hastalarin tekrarlayan cerrahi enfeksiyonlar, hastanede yatis süresi ve bu sürede uygulanan antibiyoterapi sonucunda yaklasik maliyetleri 50.000 Amerikan dolari olarak belirtilmistir. Hastanemiz bünyesinde yapilan çalismada protez enfeksiyonu sonucunda uygulanan tedavilerin yaklasik maliyeti 10.000 TL olarak saptanmistir[1,2,3]. Hem morbiditenin daha asagilara çekilebilmesi hem de maliyetlerin düsürülebilmesi için her geçen gün yeni tani ve tedavi yöntemleri gelistirilmektedir. Bu çalismada ortopedik protez enfeksiyonlarina güncel yaklasimlarin tartisilmasi amaçlanmistir. Epidemiyoloji Son yillarda perioperatif antimikrobiyal profilaksi gibi koruyucu tedbirlerle ortopedik protez enfeksiyonlarinin oranlarinda düsme gözlenmistir. Bu oranlar ilk kez protez operasyonu uygulanan hastalarda ilk yil için kalça ve omuz protezlerinde 2 yil) hemen hemen tamaminin hematojen yayilima bagli oldugu düsünülmektedir. Bu olgularin yaklasik olarak üçte birinde baslangiç, sistemik inflamatuvar yanit sendromu seklindedir. Hematojen enfeksiyonu düsündürecek en önemli basamak ise inflamasyona veya implant kaybina bagli gözlenen lokal eklem agrisidir. Burada enfeksiyonun temel kaynagi deri, solunum sistemi, dental ve üriner sistem olarak gözlenmektedir[15]. TANI Protez enfeksiyonlarinin tanisinin erken ve tam olarak konulmasi çok önemlidir. Çünkü bu tablonun tedavisi diger artroplasti basarisizliklarindan farklidir. Protez enfeksiyonlarinin tanisinda kriterler net olarak belirlenmemistir. Ancak asagidaki bes kriterden bir tanesinin bulunmasi enfeksiyon açisindan süphelenmemize sebep olmaktadir[13,16,17,18]. Bunlar; • Sinovyal sivi veya periprostetik dokudan alinan kültürlerden en az iki tanesinde ayni mikroorganizmanin üretilmesi. Ancak, tek bir kültürde S. aureus gibi virülan bir mikroorganizma üremesi tespit edilirse enfeksiyon açisindan önemli bir bulgudur. • Sinovyal sivida veya implant bölgesinde pürülan mayi aspire edilmesi. • Periprostetik dokuda patolojik incelemede akut inflamasyon bulgusu olarak nötrofil hakimiyetinin gözlenmesi. • Protez ile iliskili olan sinüs yolunun gözlenmesi. • Anormal serolojik göstergelerin [sedimentasyon hizi > 10 mm/saat veya C-reaktif protein (CRP) > 8 mg/dL] veya radyolojik olarak enfeksiyonu destekleyen (periosteal elevasyon, fokal osteolizis, kizarmis veya sismis eklem) bulgularin varligi. Implant uygulamasini takip eden sürede CRP ve sedimentasyon hizi düzeylerinde artis gözlenmekle beraber, CRP düzeyleri postoperatif iki hafta içinde normale dönerken, sedimentasyon düzeyleri birkaç hafta daha yüksek seyredebilmektedir[19]. Normal sinirlarda tespit edilen sedimentasyon hizi ve CRP düzeyleri protez enfeksiyonunu dislamamaktadir. Bu parametrelerin postoperatif dönemdeki iki hafta içerisinde de yüksek saptanabilmesi sebebiyle erken evre protez enfeksiyonlarinda kullanim alanlari sinirlidir. Enfeksiyonlarda, sedimentasyon hizi ve CRP es zamanli yüksekliginin duyarliligi %99, özgüllügü %89'dur[20]. Periferal kanda lökosit veya prokalsitonin düzeylerinin yüksek olmasinin, protez enfeksiyonunun tanisi açisindan duyarlilik ve özgüllügü düsüktür[21]. Mikrobiyolojik tani yöntemlerinin esasini ise eklem aspirasyon sivisinin incelenmesi olusturmaktadir. Duyarliligi %57-93, özgüllügü %88-100'dür[20]. Direkt mikroskobik incelemesinde yapilan hücre sayiminda 50.000-150.000/µL seviyelerinde hücre tespit edilmekle birlikte çogunlukla nötrofil agirlikli olmasi enfeksiyonu destekleyen önemli bir bulgudur[20]. Bu sivinin Gram incelemesi, tani basamaginda %25'ten az duyarliliga sahip olmasina karsin %97'den fazla özgüllüge sahiptir[4]. Eklem sivisinin mikrobiyolojik tanisi yapilamiyorsa ve klinik olarak yüksek enfeksiyon riski varsa sinovyal veya protez çevre dokusunun biyopsisi gerekebilir. Histopatolojik inceleme yapilip en az üç örnek aerobik ve anaerobik kültür gönderilmelidir. Histopatolojik inceleme duyarlilik ve özgüllük yönünden akut inflamasyonu göstermesi açisindan oldukça faydalidir. Frozen inceleme ise enfeksiyon tanisi konulmasinda yararlanilan yöntemlerden bir tanesidir. Preoperatif sedimentasyon ve CRP yüksekliginde veya intraoperatif incelemede eklemin kötü oldugu durumlarda frozen oldukça faydalidir. Birçok çalismada duyarliligin %85'e, özgüllügün %90-95'e ulastigi saptanmistir[20]. Doku kültürü duyarliligi %65-94 arasinda degismektedir[4]. Kültür alimindan önce antibiyotik kullanimi, uygunsuz kültür alimi, örnegin laboratuvara geç ulasmasi sonucunda yalanci negatif sonuçlar olusabilir. Çikartilan protezin sonikasyonu rutin olarak uygulanan bir yöntem olmamakla birlikte protez eklem enfeksiyonu bulunan hastalarda özgüllügü yüksek bir yöntemdir. Çikartilan protezin ses dalgalarina maruz birakilarak özellikle biyofilm tabakasindaki mikroorganizmalarin elde edildigi bir yöntemdir. Enfekte oldugu düsünülüp çikartilan protezin sonifikasyon yöntemine tabii tutularak elde edilen örnegin kültür sonuçlarinin Trampuz ve arkadaslarinin yapmis olduklari çalismada duyarliligi %79, özgüllügü ise %99 olarak saptanmistir[17]. Protez enfeksiyonlarinda tanisal yöntemlerin diger bir basamagini da görüntüleme yöntemleri olusturmaktadir. Düz grafiler operasyon sonrasi belirli bir sira dahilinde zaman içinde kullanilirsa oldukça faydalidir. Bu grafilerde özellikle geç baslangiçli enfeksiyonlarda protezin sabitliginin kaybi en önemli bulgudur. Erken baslangiçli ve akut baslangiçli hematojen yayilimli enfeksiyonlarda ise bu bulguya çok fazla rastlanamamaktadir. Ancak bu bulgu enfeksiyona spesifik bir görüntü olmayip ayni zamanda aseptik kayiplarda da gözlenebilmektedir. Periosteal yeni kemik olusumu enfeksiyon açisindan oldukça yol gösterici olmakla beraber çogu zaman saptanamamaktadir. Düz grafilerde enfeksiyonun bir diger göstergesi ise progresif protez migrasyonu, protez osteolizisi veya düzensiz periprostetik osteolizis gözlenmesidir[22]. Bilgisayarli tomografi eklem boslugunu göstermesi açisindan düz grafilerden çok daha üstündür. Bu görüntüleme yöntemi sonucunda eklemde efüzyon, sinüs hatti, yumusak doku apsesi, kemik erozyonu ve periprostetik lüsens gözlenmesi özellikle kalça eklemi enfeksiyonlarinda oldukça tipiktir. Manyetik rezonans görüntüleme ise özellikle metalik olmayan implantlarda yumusak doku anormalliklerini göstermesi açisindan bilgisayarli tomografi ve düz radyografilerden çok daha etkindir. En önemli dezavantaji ise metalik implantlarda olusturdugu artefaktlardir[15]. Sintigrafik yöntemler seçilebilecek bir diger tanisal yöntemdir. Özellikle teknesyum 99m veya lökosit isaretli sintigrafi yöntemleri protez enfeksiyonlarinin tani yöntemleri arasinda kullanilmaktadir. Pozitron emisyon tomografisi de tanisal açidan kullanilmakta ve konvansiyel kemik radyografisiyle yapilan karsilastirmali çalismalarda duyarliligi oldukça düsük bulunurken, özgüllük açisindan daha degerli oldugu saptanmis bir görüntüleme yöntemidir. Ancak bununla ilgili daha kapsamli çalismalara ihtiyaç duyulmaktadir[23]. Duyarliligi %99, özgüllügü %30-40 arasindadir[20]. Bu çalismalar sonucunda ileri görüntüleme yöntemlerinin taniyi destekleme açisindan faydali oldugu, ancak düz grafilerin çogunlukla tani koyma basamaginda yeterli oldugu gösterilmistir. Tedavi Protez enfeksiyonlarinin tedavisi medikal ve cerrahi tedavinin kombinasyonu seklinde olmalidir. Standart tedavi rejimleri iki basamakli cerrahi tedavi ile birlikte yabanci materyalin çikartilmasi ve bunun yani sira alti haftalik intravenöz antibiyotik tedavisinin verilmesidir. Bu yaklasim oldukça zaman alici ve zor bir süreçtir. Bu nedenle tedavinin esas amaci enfeksiyonun tam olarak tedavi edilmesi ve bunun sonucunda eklem hareketlerinin agrisiz olarak yerine getirilmesi olarak belirtilmistir[24]. Bununla beraber Corduero-Ampuero ve arkadaslarinin yapmis olduklari çalismada, oral antibiyotik tedavisiyle beraber iki basamakli cerrahi tedavinin de oldukça basarili oldugu gözlenmistir[25]. Antibiyotik seçimindeki temel politika, biyofilm tabakasi olusturan ve yavas üreyen mikroorganizmalara karsi bakterisidal etkili, oral etkinligi ve kemik eklem dokusuna geçisi yüksek ajanin belirlenmesidir. Rifampisin, klindamisin, trimetoprim-sülfametoksazol, kinolonlar, fusidik asit ve linezolid bu özelliklere sahip antibiyotiklerdir. Teikoplanin veya vankomisinin, rifampisinle kombinasyonu metisiline dirençli S. aureus (MRSA) suslarinda oldukça etkindir. Linezolid MRSA'ya bagli protez eklem enfeksiyonlarinda duyarli olmasina ragmen yan etkileri nedeniyle uzun süre kullanimi önerilmez. Linezolidin MRSA enfeksiyonlarinda tek basina kullanimi teikoplanin kadar etkili bulunmasina ragmen iyi tolere edilememistir. Bununla beraber Byren ve arkadaslarinin yapmis olduklari daptomisin ile standart tedavinin karsilastirildigi bir çalismada daptomisinin benzer etkinlige sahip oldugu gösterilmistir[26]. Molina-Manso ve arkadaslarinin yapmis olduklari bir diger çalismada ise tigesiklinin protez enfeksiyonlarinda diger ajanlar kadar etkin oldugu saptanmistir[27]. Gram-negatif suslarin tedavisinde ise etkinlik konusunda tartismalar mevcuttur. In vitro ve hayvan çalismalarinda siprofloksasinin gram-negatiflere karsi etkinliginin beta-laktamlardan daha iyi oldugu gözlenmistir[28]. Ortopedik protez enfeksiyonlarinda bakterinin eradikasyonu için monoterapi veya kombinasyon terapisi yapilmasi konusunda görüs birligi yoktur. Kombine antibiyotik tedavisiyle ilgili olarak birçok farkli kombinasyon denenmesine karsilik hepsinde temel olan ilaç rifampisindir[29,30]. Zimmerli ve arkadaslarinin yapmis olduklari çalismada etken ajanlarin belirlenmesini takiben önerilen tedavi rejimleri ise Tablo 2'de özetlenmistir[4]. Ampirik antibiyotik tedavi seçimi ise özellikle septik tablo ile seyreden, kültür sonuçlari beklenen ve kültür negatif enfeksiyonlarin tedavisi esnasinda önerilmektedir. Bu tedavi seçimlerinde merkezlerin direnç profillerinin belirlenmesi ve buna uygun ampirik antibiyotik seçilmesi önerilmektedir. Parenteral antibiyotik seçiminde özellikle de MRSA'yi kapsayacak sekilde glikopeptid antibiyotik tercih edilmelidir. Gram-negatif mikroorganizmalar açisindan ise intravenöz sefalosporin veya karbapenem kullanilmasi önerilmektedir[31] Implant iliskili enfeksiyonlarin tedavisinde cerrahi olmadan tek basina antimikrobiyal tedavi çogu zaman yetersiz kalmaktadir. Cerrahi tedavi seçimi ortopedik protez enfeksiyonlarinin yönetiminde tedavinin ana basamagini olusturmaktadir. Bu tedavi yöntemi ise alti farkli yöntemle yapilmaktadir. Bunlardan ilki protezin yerinde birakilarak yapilan debridman cerrahisidir. Bu yöntemin basari sansinin oldukça düsük oldugu gözlenmistir[32]. Seçilecek hasta popülasyonunun özelliklerinin çok iyi belirlenmesi yöntemin basarisini artirmaktadir. Aranan özellikler, implantin stabil olmasi, etken patojenlerin duyarli oldugu antimikrobiyallerin yüzeye adhere olan mikroorganizmalara karsi etkin olmalari, bir sinüs traktinin veya apsenin olmamasi ve enfeksiyona ait klinik bulgularin üç haftadan daha kisa süredir bulunmasidir. Bir diger cerrahi seçenek ise tek basamakli (direkt) degisim prosedürüdür. Bu prosedüre göre, ayni cerrahi operasyon esnasinda eski protez çikartilarak yerine yeni bir protez takilmaktadir. Seçilecek hasta özellikleri ise yumusak dokunun etkilenmemesi veya çok az etkilenmesidir. Bunlarda eger uygun hasta seçilebilirse basari oranlari %86-100'lere çikmaktadir[33]. Iki basamakli degisim yönteminde ise ilk operasyonda enfekte protez çikartilmakta, ikinci bir operasyon ile yeni protez takilmaktadir. Burada izole edilen mikroorganizma tedaviye dirençli bir mikroorganizma degilse iki operasyon arasindaki süre 2-4 hafta arasinda olmakta ve bu süre zarfinda antibiyotik emdirilmis çimento protez bosluguna konulmaktadir. Tedavi süreci zorlu olan dirençli mikroorganizmalarin tedavisinde ise aradaki süre sekiz haftaya kadar uzamakta ve bu sürede herhangi bir dolgu maddesi kullanilmamaktadir. Bu cerrahi tedavi yöntemi her hasta için kullanilabilmekte ve basari sansi %90'larin üstüne çikmaktadir[34]. Buradaki basari oranlarinin diger cerrahi seçeneklere göre çok daha yüksek oldugu yapilan birçok çalisma yla gösterilmistir. En son cerrahi tedavi seçenegi ise protezin tamamen çikartilmasidir. Bu seçenek agir immünsüpresyon gibi tekrarlayan enfeksiyon riskinin yüksek oldugu veya hayatinin bundan sonraki basamagini yataga bagimli geçirecek hastalarda uygulanmaktadir. Eger hastalar inoperabl veya tamamen yataga bagimli ise uzun süreli antimikrobiyal süpresyon tedavisi kullanilabilmektedir. Bu tedavi seçenegindeki temel amaç tamamen kür elde etmek yerine klinik semptomlarin rahatlamasidir. Böyle hastalarda antimikrobiyal tedavinin kesildigi durumlarda enfeksiyonun relaps sansi %80'in üstüne çikmaktadir. Antibiyotik emdirilmis çimentolarin kullanimi ve bunlardaki basari sansi ile ilgili halen yapilmis kanit düzeyi yüksek çalismalar bulunmamakla beraber, 1688 hastanin katildigi bir çalismada antibiyotikli grupta enfeksiyon orani %0.8 iken, antibiyotik kullanilmayan grupta %1.9 olarak bulunmustur[35].