GIRIS

Kist hidatik, ekinokok cinsi sestodlarin neden oldugu zoonotik bir enfeksiyon hastaligidir. Güney Amerika, Akdeniz ülkeleri, Orta Dogu, Avustralya, Çin ve Afrika’nin bir bölümü gibi sicak bölgeler, kist hidatik prevalansinin yüksek oldugu yerlerdir. Hastalik, ekinokok ile enfekte köpeklerin diskilarindaki yumurtalarin, fekal-oral yolla insanlara bulasmasiyla olusmaktadir. Karaciger en sik etkilenen organ olup (%65), ikinci siklikta akciger tutulumu (%25) gözlenir. Kalp, dalak, böbrek, santral sinir sistemi ve kemik tutulumu oldukça nadirdir[1,2]. Hastalarin sadece %0.5-3.1’inde kemik tutulumu tespit edilirken, bunlarin da yarisi spinal tutulumludur[3]. Spinal kist hidatik hastaligi, Braithwaite ve Lees tarafindan bes sinifa ayrilmistir: primer intramedüller; intradural ekstramedüller; ekstradural intraspinal; vertebral; paravertebral[4]. Ilk üç grup oldukça nadir görülürken, vertebral ve paravertebral tutulum daha sik gözlenmektedir. Görüntüleme yöntemlerindeki gelismeler sayesinde hastaligin tanisi eskiye oranla daha kolay konulmakla birlikte, modern cerrahi ve medikal tedavi yöntemlerine ragmen spinal tutulumlu kist hidatik hastaliginin tedavisi halen oldukça zordur ve rekürrens siklikla gözlenmektedir[5]. Bu çalismada spinal kist hidatik tanisi alan yedi hastanin verileri literatür esliginde gözden geçirilmistir.

MATERYAL ve METOD

Hastanemize 2009-2012 tarihleri arasinda basvuran, spinal kist hidatik tanisi konularak takip ve tedavi edilen yedi hasta retrospektif olarak degerlendirmeye alinmistir. Hastalarin tümünün, yas, cinsiyet gibi demografik verileri, semptom ve fizik muayene bulgulari, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sonuçlari ve spinal tutulum bölgeleri kaydedilmistir. Hastalarin spinal tutulumlari, Braithwaite ve Lees tarafindan olusturulan siniflandirmaya göre degerlendirilmistir[4]. Bütün hastalar medikal ve cerrahi olarak tedavi edilmis, tanilari patolojik olarak dogrulanmistir. Baska bir organ veya sistemde kist hidatik varligi açisindan tüm hastalar, detayli bir sistemik arastirmaya alinmistir. Tanimlayici istatistikler, SPSS 15.0 paket programi kullanilarak, ortalama ve standart sapmalarla birlikte verilmistir.

BULGULAR

Hastalarin 4 (%57)'ü erkek, 3 (%43)'ü kadindi. Yas ortalamasi 43 ± 18.2 yil idi. Üç hastada spinal bölge disinda baska herhangi bir organda kist hidatik hastaligi yoktu. Tutulum bölgeleri degerlendirildiginde hastalarin 4 (%57)'ünde torakal bölge, 2 (%29)'sinde sakral bölge, 1 (%14)'inde lomber bölge tutulumu vardi. Hastalarin hepsinde bel ve bacak agrisi yakinmalari vardi. Kistlerin anatomik yerlesimine göre spinal kord basisina bagli olarak bazi hastalarda bacaklarda güçsüzlük, bazilarinda ise idrar-diski inkontinansi gibi nörolojik tutulum bulgulari mevcuttu. Hastalarin hepsinde MRG’de kist hidatikle uyumlu görüntü mevcuttu (Resim 1). Üç hastada IHA testi pozitifligi tespit edildi. Bütün hastalar operasyona alindi ve materyaller patolojik olarak degerlendirilerek kist hidatik tanisi dogrulandi. Braithwaite ve Lees siniflamasina göre bir hastada vertebral ve paravertebral tutulum (Sinif 4-5), diger alti hastanin hepsinde ekstradural intraspinal, vertebral ve paravertebral tutulum (Sinif 3-4-5) vardi. Üç hastada primer tutulum varken, spinal kist hidatik tanisi almadan önce iki hastada karaciger, akciger, dalak gibi organlarin tutulumu ve geçirilmis operasyon öyküsü mevcuttu; bir hastada akciger ve spinal tutulum; bir hastada ise karaciger ve spinal tutulum es zamanli olarak tespit edilmisti. Bütün hastalarda cerrahi operasyonu takiben, 6-12 ay süreyle 10-15 mg/kg/gün dozunda albendazol tedavisi verildi. Tedavi esnasinda ilaci kesmeyi gerektirecek herhangi bir yan etkiye rastlanmadi. Hastalarin özellikleri Tablo 1’de özetlenmistir.

TARTISMA

Kist hidatik bütün organlarda tutulum yapabilen paraziter bir hastaliktir. En sik karaciger ve akcigerde yerlesim gösterirken, kemik tutulumu oldukça nadirdir[6]. Kemik tutulumu siklikla vertebrada görülmektedir. Spinal kist hidatik hastaliginda en sik torakal bölge (%50) daha sonra sirasiyla lomber (%20), sakral (%20) ve servikal (%10) bölgelerin tutuldugu görülmektedir[7]. Ülkemizde 1944-1996 yillari arasinda yayinlanan spinal kist hidatik olgularinin derlendigi çalismada da en sik torakal bölge tutulumu oldugu (%49), lomber bölgenin (%39) ikinci siklikta tutuldugu gösterilmistir[8]. Bizim hastalarimizda da literatürle uyumlu olarak en sik tutulum torakal bölgede idi. Bunu sirasiyla sakral ve lomber bölge tutulumu izlerken hastalarimizin hiç birinde servikal tutulum yoktu. Spinal tutulum genellikle akciger, abdominal ya da pelvik odaklardan direkt yayilimla sekonder olarak gelisir. Ancak son derece nadir olarak baska bir odak olmaksizin primer spinal tutulum da gözlenebilmektedir. Primer hastaligin portovertebral santlar araciligiyla gelistigi düsünülmektedir[3,9]. Literatürde oldukça nadir oldugu belirtilse de bizim hastalarimizin üçünde baska organ tutulumu olmadan primer tutulum mevcuttu. Diger dört hastamiz karaciger, akciger veya dalak tutulumuna sekonder spinal kist hidatik hastaligi gelismis hastalardi. Spinal kist hidatik hastaligi %90 oraninda ekstradural yerlesimlidir ve siklikla vertebra cismini tutar[10]. Sekonder intrameduller tutulum, spinal dural yaralanma veya rüptüre intrakranial kistin subaraknoid alanda yayilimi sonucu olusabilmesine ragmen, primer intradural ekstramedüller tutulum çok nadir görülür[11]. Bizim hastalarimizin hepsinde lezyonlar ekstradural yerlesimliydi. Turgut tarafindan yayimlanan çalismada alt ekstremitede güçsüzlük (%73) en sik rapor edilen klinik bulguyken bunu sirasiyla, sirt agrisi (%43), idrar-diski inkontinansi (%32) ve bacaklarda agri (%27) takip etmistir[8]. Bizim hastalarimizin da biri hariç hepsinde alt ekstremite güçsüzlügü ile birlikte yürüme güçlügü vardi ve en sik klinik bulguydu; bel ve sirt agrisi dört hastada gözlenirken, sadece bir hastamizda idrar-gaita inkontinansi mevcuttu. Hastaligin gelisim hizinin kemik dokuda, karaciger ve akciger gibi organlara göre daha yavas olmasi nedeniyle spinal tutulumun bulgu vermesinin gecikebilecegini düsünmekteyiz. Karaciger kist hidatiginde, serolojik yöntemlerle oldukça yüksek pozitiflik oranlari tespit edilmesine ragmen, özellikle immünolojik yanit gelismeden önceki erken evrelerde görüntüleme yöntemleri, hastaligin tanisinin konulmasinda daha etkilidir[12]. Spinal kist hidatik hastaliginin tanisinda da görüntüleme yöntemleri, serolojik yöntemlere göre daha duyarlidir[13]. Biz de literatürle uyumlu olarak hastalarimizin sadece üçünde IHA pozitifligi tespit edebildik. MRG bulgulari ise bütün hastalarimizda kist hidatigi düsündürmekteydi. Hastalik genellikle genç insanlarda görülür[6]. Bizim hastalarimiz da 82 yasindaki bir hasta disinda, üretken çagdaki genç insanlardi. Spinal tutulum, bu hastalar için, is gücü kaybina ek olarak, yürüme güçlügü, idrar-gaita inkontinansi gibi sosyal problemlere de neden olmasi nedeniyle, yasam kalitesini oldukça bozan sonuçlara yol açabilmektedir. Spinal kist hidatik hastaliginda temel tedavi yöntemi cerrahi olmakla birlikte medikal tedavi ile kombine edilmesi durumunda, intraoperatif yayilim ve nüks oranlarinin azaldigi belirtilmektedir[3]. Albendazol ve mebendazol tedavide kullanilabilecek ilaçlar olmakla birlikte, albendazol farmokokinetik üstünlükleri nedeniyle ilk sirada tercih edilmektedir[14]. Bizim hastalarimiz da cerrahiye ek olarak 6-12 ay arasinda albendazol tedavisi almislardir. Kist hidatik siklikla genç popülasyonda görülmekte ve spinal tutulum bu insanlar için yasam kalitesini azaltan ciddi bir morbidite nedeni olmaktadir. Ekinokoklarin her organi tutabilecegi unutulmamali, karaciger ya da akcigerde kist hidatige rastlanmis ise diger tüm sistemler dikkatlice gözden geçirilmelidir. Halk sagligi açisindan kist hidatige yönelik korunma ve kontrol programlarinin etkin bir sekilde yürütülmesi, bizim gibi hastaligin endemik oldugu ülkelerde oldukça önemlidir.