Ulusal asi programlari yillar içinde ve herhangi bir zaman diliminde ülkeden ülkeye sürekli degisiklik göstermektedir. Bunu etkileyen pek çok faktör vardir. Bu faktörler arasinda en önemli ikisi; hastaliklarin epidemiyolojileri ve güvenilir, etkin, erisilebilir bir asinin varligidir. Ülkelerin asi programlarinin olusturulmasi ve uygulanmasinda kendi ulusal verilerinin yani sira Dünya Saglik Örgütü (DSÖ)'nün önerileri de etkili olmaktadir[1]. Asilamanin amaci, ilk olarak kisiyi enfeksiyon hastaligindan korumak, daha sonra hastaligi kontrol altina alarak önlemek ve mümkünse yok etmektir. Asi, enfeksiyon hastaliklarindan korunmada en etkili, güvenli ve ekonomik tibbi yaklasimdir. Ancak unutmamak gerekir ki, hiçbir asi tam olarak (%100) etkin ve güvenilir degildir. Asinin yarari ve güvenilirligi, kisi ve toplumun dogal enfeksiyondan alacagi risklerle karsilastirilmali ve gerçekçi bilimsel yaklasimlar çerçevesinde degerlendirilmelidir. Asilamada asiri güven duygusundan ve asiya karsi yapilan kolayca suçlamalardan kaçinilmalidir. Yeni asilarin ülke asi programina girebilmesi için; • Etkenin neden oldugu hastalik yükünün ve maliyet etkinliginin nesnel kriterlerle belirlenmesi, • Asi gözlem çalismalarinin yapilmasi, • Sürdürülebilir kaynaklarin saglanmasi, • Yeterli miktarda ve ucuz asinin saglanmasi, • Asi kullanimi için ulusal/uluslararasi genel onayin olmasi gerekir[2].
KLINIK BULGULAR ve KOMPLIKASYONLAR
Varisella zoster virüsü (VZV), suçiçegi ve zona (herpes zoster) denen hastaligin etkenidir. Bilinen en bulasici hastaliklardan birisinin etkeni olan VZV, enfekte kisiden duyarli kisiye hava, damlacik ve direkt temas yoluyla bulasmaktadir. Hastalik hava yolu ve temasla bulastigi için özellikle kres ve okul hayatinin ilk yillarinda daha sik görülmektedir. Hastaligin geçirilmesiyle koruyucu immünite gelismektedir. Ancak seyrek olmakla birlikte ikinci kez suçiçegi geçirilebilecegi de bilinmelidir. Literatürde özellikle immün sistemin baskilanmasi veya yetersizliginde ikinci atagin görülme riskinin daha yüksek oldugu belirtilmektedir[3]. Suçiçegi enfeksiyonlari, sonrasinda immün hafiza (memory), helper (yardimci) ve sitotoksik aktivite gösteren T hücreleriyle olmaktadir. Örnegin; agamaglobulinemisi olan çocuklarda suçiçegi normal çocuklara göre daha agir bir klinikle seyretmezken, hücresel immünitenin etkilendigi konjenital immünyetmezlik sendromlarinda mortalitesi oldukça yüksektir[3,4]. Zona ile suçiçegi arasindaki iliski, 1870'li yillarda Von Bokay'in zona ile temas edenlerde suçiçegi gelisimine dikkat çekmesiyle gündeme gelmistir. Uzun süreli izlemlerin gerçeklestirildigi çalismalar suçiçegi geçirenlerin %15'inin hayatlarinin bir döneminde zona geçireceklerini göstermektedir[5,6]. Zona insidansinin yasla birlikte arttigi bilinmektedir, özellikle 50 yasindan sonra insidansta artis daha belirgindir. Yasla birlikte artis, suçiçegi virüsüne karsi azalan hücresel immünite nedeniyle olmaktadir[7,8]. Zona sirasinda viremi gerçeklesmedigi için solunum yoluyla virüsün yayilimi söz konusu degildir. Ancak deri lezyonlarinda virüs bulundugu için, veziküllerle temas eden öncesinde hastaligi geçirmemis veya asilanmamis duyarli kisilerde suçiçegi enfeksiyonu ortaya çikabilmektedir. Vireminin sonlandirilmasinda ve deri lezyonlarinin sinirlandirilmasinda esas rolü hücresel immünite oynar. Suçiçegi klinik seyri içerisinde 7-10 günlük sürede kendi kendine düzelir ancak özellikle artan yasla birlikte daha sik oranda görülen komplikasyonlari ciddi morbidite ve hatta mortaliteye neden olabilir. Saglikli kisilerde en sik karsilasilan sorun ikincil bakteriyel enfeksiyonlardir. Staphylococcus aureus ve Streptococcus pyogenes'in etken oldugu bu enfeksiyonlar uygun tedavilere ragmen skar gelisimine neden olabilir. Diger ikincil bakteriyel enfeksiyonlarin basinda selülitler gelmektedir, daha nadiren lenfadenitler ve deri alti apseleri de gelisebilir. Ayrica, suçiçegi lezyonundan giren bakteriyel patojenler hematojen yayilim yaparak, stafilokokal veya streptokokal pnömoni, artrit veya osteomiyelit gelisimine neden olabilmektedir. Genis bir yelpazede yer alan nörolojik komplikasyonlar ansefalitten serebellar ataksiye kadar uzanmaktadir. Nörolojik komplikasyonlar özellikle bes yas altinda ve 20 yas üzerinde daha sik görülmektedir[3,9]. 2006-2010 yillari arasinda ülkemizde suçiçegi ve suçiçegine bagli komplikasyonlar nedeniyle hastanede yatirilarak izlenen 63 çocuk hasta üzerinde yapilan bir çalismada, olgularin %43'ünün 0-1 yas grubunda, %84'ünün ise okul öncesi dönemde oldugu görülmüs olup hiçbirinde bagisiklik yetmezligi ve malignite tespit edilmemistir. Bu arastirma sonucunda en sik komplikasyon solunum sistemi tutulumu olup, bunu ikincil bakteriyel cilt enfeksiyonlari ve nörolojik tutulum izlemistir. Yine ayni çalismada yatis günü ortancasi yedi gün (1-32 gün), ortanca antiviral tedavi (asiklovir) kullanim süresi alti gün (1-14 gün), ortanca antibiyotik tedavi süresi ise yedi gün (0-20 gün) olarak bulunmustur. Olgularin fatura maliyetleri degerlendirildiginde hasta gün maliyeti 75.32 TL (48.59-58.38 dolar) olarak bulunmustur. Yatis gün sayisi, antibiyotik ve asiklovir kullanimiyla fatura maliyeti arasinda anlamli fark saptanmistir[10].
ASI
Suçiçegi asisi ilk defa Japonya'da 1974 yilinda Takahashi ve arkadaslari tarafindan gelistirilmistir. Asi susu suçiçegi geçirmekte olan Oka isminde bir çocuktan elde edilmis ve bu nedenle Oka susu olarak isimlendirilmistir. Saglikli çocuklar için asi ise Japonya'da 1986 yilinda, Kore'de 1988 yilinda, Amerika Birlesik Devletleri (ABD), Isveç ve Almanya'da 1995 yilinda lisans almistir. Suçiçegi asisi canli asidir, kizamik-kizamikçik-kabakulak (KKK) asisi gibi eser miktarda neomisin ve jelatin içerir. KKK ve suçiçegi asisinin kombine formunun kullanimi (KKKV, ProQuad) 2005 yili Eylül ayinda "Food and Drug Administration (FDA)" tarafindan 12 ay-12 yas çocuklarda onaylanmistir[11].
ASI KONTRENDIKASYONLARI
Diger asilarda oldugu gibi agir ve orta derecede hastaligi olan kisilerde atesli ve atessiz dönemde asilama önerilmemektedir. Suçiçegi asisi primer ya da edinsel immünyetmezlik, yüksek doz steroid kullanimi, gebelik, neomisin ya da jelatin allerjisinde kontrendikedir. Asi sonrasi salisilat verilmesinin Reye sendromuyla iliskisi bilinmemektedir, ancak üretici firma asidan sonra en az alti hafta süreyle salisilat kullanilmamasini önermektedir[11].
ASI ve IMMÜNGLOBULIN UYGULANIMI
Immünglobulin verilmis olan hastada immünglobulinin asiya karsi immün yaniti azalttigini gösteren bir bilgi yoktur. Yine de diger canli asilar gibi düsünülerek Intravenöz immünglobulin (IVIG), varisella zoster immünglobulini (VZIG), kan ürünleri (eritrosit transfüzyonlari hariç) veya plazma transfüzyonlari verilmesinin üzerinden bes ay geçene kadar asi yapilmamalidir. RSV-IVIG verilen bebekler son dozdan dokuz ay geçene kadar asilanmamalidir. Eger mümkünse, asidan sonraki üç hafta içinde immünglobulin verilmemelidir. Bunlarin disinda asidan önce immünglobulin verilmisse asi bes ay sonra tekrarlanmali veya asidan alti ay sonra serolojik yanita bakilmali ve seronegatif kisilere tekrar asi yapilmalidir[12].
ASIYA BAGLI GÖZLENEN YAN ETKILER
Asinin yan etkisi çok azdir. Asilanan çocuklarin %7'sinde, adölesanlarin %8'inde asidan sonraki bir ay içinde makülopapüler veya varisella benzeri bir döküntü görülebilir. Lezyonlarin sayisi genellikle 2-5 arasinda, asilanan bölge dahil herhangi bir lokalizasyonda olabilir. Bu yan etki daha çok 5-6 yas arasindaki çocuklarda yani aslinda dogal varisella enfeksiyonunun da daha sik olarak görüldügü yas grubu içinde bildirilmistir. Çok nadir olguda bu lezyonlardan asi virüsü izole edilmistir. Asidan sonra çocuklarin %20'si, adölesan ve eriskinlerin %25-30'u enjeksiyon bölgesinde geçici agri, hassasiyet ve kizarikliktan sikayet etmektedir. Daha önce varisella geçirmis veya asilanmis kisilerin tekrar asilanmasi yan etki oranlarini artirmamaktadir. Asidan sonra döküntü olsa bile bunun diger kisilere hastalik bulastirma riski %1'den azdir. Sadece lösemili ve asilanmis çocuklarda böyle bir döküntü görülürse bu oran biraz daha yüksektir. Bu sekilde döküntüye maruz kalan ve sonra serokonversiyon saptanan temaslilarda hastalik asemptomatik veya çok hafif olarak geçmektedir ki bu da asi susunun bulasmayla bile attenüasyonunu korudugunu gösterir. Zoster benzeri hafif bir döküntü bir kisim saglikli çocukta asidan sonra bildirilmistir. Bu olgularin hiçbiri agir degildir. Asidan sonra zoster riski dogal enfeksiyondan daha yüksek degildir. Zoster çocuklarda çok sik görülen bir hastalik degildir, ancak yapilan bir çalismada asidan sonra zoster riski yedi yil içinde 100.000 kisi-yil içinde 18 olgu, asilanmamis çocuklarda ise 77 olgu olarak bulunmustur[12]. 1995-1998 yillari arasinda ABD Asi Yan Etki Bildirim Sistemi (VAERS)'ne suçiçegi asisina iliskin toplam 6574 yan etki bildirilmis olup, satilan 100.000 doz asi için oran 67.5'tir. Bunlarin yaklasik %4'ü ciddi yan etkidir ve bunlarinin çogunlugunun asilamaya bagli oldugu ispatlanamamistir[13].
ASININ ULUSAL ASILAMA PROGRAMINA ALINMASINA ILISKIN DÜNYADAN GÖRÜSLER
Suçiçegi enfeksiyonunun her ne kadar asisi varsa da, küçük çocuklarda hastaligin genellikle hafif gidisli ve kendini sinirlamasi nedeniyle, bu asiyi erken çocukluk asilama programina alan ülke sayisi azdir. Ancak, suçiçeginin hafif bir hastalik olarak algilanmasi hatalidir ve bu hastaliga iliskin mortalite ve morbidite riskleri, hastaligin olusturdugu yükü önemli ölçüde artirabilir. Yapilan çalismalarda ABD (yaygin asilama baslatilmadan önce), Ingiltere, Galler ve Avustralya'da mortalitenin her 100.000 kisi-yil için 0.030-0.048 oldugu öngörülmektedir. Bunun yani sira suçiçegi enfeksiyonu menenjit, ensefalit ve bakteriyel süperenfeksiyon gibi ciddi ve maliyeti yüksek komplikasyonlara da neden olabilir[14,15,16,17]. Ayrica, çocuklarina bakmak için isinden izin alan ebeveynler nedeniyle de suçiçeginin toplumsal maliyeti artmaktadir. Örnegin; Almanya'da suçiçegi hastaliginin parasal yükü, 2003 yili için 188 milyon avro olarak belirlenmis ve bu giderin %82'sinden is gücü kaybi yaratan ebeveynlerin sorumlu oldugu bildirilmistir[18]. Bazi ülkelerde (ABD, Almanya ve Avustralya) bu rakamlar, bebeklerin suçiçegine karsi asilanmasini saglamistir. VZV döngüsünün insanlardaki dinamigi ve asilama ile etkilesimi tam olarak bilinmemektedir. Bu nedenle farkli yayinlarda birbirleriyle çelisen iki görüs dile getirilmektedir[14,19,20]: 1. Dogal tipte VZV ile karsilasma (genellikle enfekte çocuklar araciligiyla), VZV'ye karsi özgül bagisikligi yeniden canlandirmaktadir; bunun asilanma ile önlenmesi, olasilikla daha geç yaslarda herpes zoster insidansinin artmasina yol açmasidir. 2. Yaygin asilama programlari uygulandiginda bile, asilanmamis gruplarda VZV'nin subklinik reaktivasyonu, asilanmamis kisileri herpes zostere karsi koruyacak bagisiklik için yeterli olacagi görüsüdür. Bu iki görüsten herhangi birinin benimsenmesi, bebeklerde VZV asilanmasina iliskin maliyet etkinlik çalismalarinda farkli sonuçlarin elde edilmesine yol açmaktadir[14,21]. 1998 yilinda DSÖ, suçiçeginin önemli halk sagligi ve sosyoekonomik problem oldugu ülkelerde eger asilama ile yüksek kapsayicilik orani (%80-90) elde edilebilecekse ve ülke için ekonomikse çocukluk döneminde rutin suçiçegi asilamasini önermektedir[22]. On yili askin süredir suçiçegi asilamasinin rutin çocukluk dönemi asilama programina alindigi ülkeler; Avustralya, Kanada, Almanya, Yunanistan, Katar, Kore Cumhuriyeti, Suudi Arabistan, Tayvan, ABD, Uruguay, Italya'nin Sicilya bölgesi ve Ispanya (Madrid Özerk Toplulugu)'dir[23]. DSÖ'nün bu önerisine ragmen Avrupa'da çogu ülkede suçiçegi asisi rutin asilama programina alinmamistir. Asi, duyarli adölesanlara ve yüksek risk gruplarina uygulanmaktadir. Avrupa ülkelerindeki suçiçegi asilama endikasyonlari Tablo 1'de özetlenmistir[24]. Avrupa'da suçiçegi asilamasinin rutin asilama programina alinmama nedenleri asagida belirtilmistir[23,24]: • Suçiçeginin ciddi bir hastalik olarak nitelendirilmemesi, • Suçiçegi asilamasi ile hastaligin, komplikasyonlarin daha çok görüldügü ileri yaslara kayabilme endisesi, • Suçiçegi asilamasi ile herpes zoster olgularinda artma olabilecegi anlayisi, • Toplumda suçiçegi asilamasinin yüksek kapsayicilik oranina (%85) ulasamama riski, • Asinin maliyetinin yüksek olmasi, • Çocukluk dönemi asilama programlarinin kalabalik olmasi. Suçiçegi asilamasi 1995 yilindan itibaren ABD'de 12 ay ve üzeri çocuklarda rutin asilama programina alinmistir. ABD'de 2000 yilinda asinin kapsayicilik orani %84'lere eristiginde hastaligin görülme insidansinda dramatik bir azalma (yaklasik %75) tespit edilmistir[25]. Ayrica, hastaneye yatis oranlarinda da %75-80 azalma raporlanmistir[25,26]. Suçiçegi ile iliskili ölüm oranlarinda çocuklarda %75-92, eriskinlerde %74 azalma saptanmistir[27]. "Centers for Disease Control and Prevention (CDC)"in önerileri ve raporlari dogrultusunda 2007 yilinda "Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)"de suçiçegi asisi ile ilgili öneriler su sekilde özetlenmistir[28]: • Suçiçegi asisi rutin çocukluk dönemi asilama programinda ilk dozu 12-15. aylarda, ikinci dozu 4-6 yas döneminde olmak üzere iki doz olarak önerilmektedir. • Öncesinde tek doz asilanmis çocuk, adölesan ve yetiskinlere ikinci yakalama dozu uygulanmalidir. • ≥ 13 yas ve seronegatif olan tüm saglikli bireylere asi önerilmektedir. • Gebelerde prenatal degerlendirme yapilmali ve suçiçegi serolojisi negatif olan gebelere postpartum asilama yapilmalidir. • Insan immünyetmezlik virüsü (HIV) infekte çocuklarda yasa spesifik CD4+ T lenfosit orani %15-24 ise, adölesan ve yetiskinlerde CD4+ T lenfosit sayisi ≥ 200 ise suçiçegi asilamasi önerilmektedir. Akut lösemili olgular en az bir yildir remisyonda, trombosit sayisi > 100.000/mm3, T lenfosit sayisi > 700/mm3 oldugunda suçiçegi asilamasi yapilabilir. Yüksek doz glukokortikoid (≥ 2 mg/kg/gün ya da ≥ 20 mg/gün) tedavisi alan olgulara da; tedavi süresi 14 gün ve üzerinde ise glukokortikoid kesildikten bir ay sonra asi yapilmasi önerilir. Glukokortikoid tedavisini 14 günden kisa süre almis olan olgulara ilaç kesildikten iki hafta sonra suçiçegi asisi yapilabilir[29].
ASININ ULUSAL ASILAMA PROGRAMINA ALINMASINA ILISKIN TÜRKIYEDEN GÖRÜSLER
Ülkemizde suçiçegi seroepidemiyolojisi ve neden oldugu mali yükü inceleyen çok merkezli iki çalisma bulunmaktadir. Bunlardan birincisi Kanra ve arkadaslari tarafindan 2002 yilinda Türkiye'de suçiçegi seroprevalansinin belirlenmesi amaciyla yapilan bir çalismadir. Bu çalismada dokuz ilde (Istanbul, Ankara, Izmir, Adana, Diyarbakir, Samsun, Erzurum, Trabzon, Edirne) sehir merkezi ve kirsal alan olmak üzere 30 yas alti bireylerden alinan toplam 4800 serum örnegi incelenmistir. Suçiçegi seroprevalansi %77.8 olarak bulunmustur ve yasla birlikte prevalansin arttigi tespit edilmistir. Çalisma sonucunda; suçiçegi enfeksiyonunun tüm toplumu etkiledigi ve ülkemizde suçiçegi asilamasinin çocukluk dönemi asilama programina alinmasinin yararli olacagi bildirilmistir[30]. Diger çalisma ise 2008-2010 yillari arasinda Türkiye'deki suçiçegi ile iliskili hastaneye yatislarin epidemiyolojik ve ekonomik etkilerinin incelendigi 27 saglik merkezinden ve 14 ilden verilerin toplandigi bir çalismadir (VARICOMP çalismasi). Bu çalismada iki yil boyunca 824 çocuk incelenmistir. Türkiye'deki 0-15 yas grubu çocuklarda tahmin edilen suçiçegi ile iliskili hastaneye yatis sikligi 100.000 çocukta 5.29-6.89 olarak bulunmustur. Bu arastirma sonucuna göre çocuklarda suçiçegi ile iliskili hastaneye yatis oranlarinin nadir olmadigi ve bunlarin üçte ikisini saglikli çocuklarin olusturdugu bulunmustur. Hastaliga bagli mali yükün gösterilmesinde çok az olgunun hastaneye yatis ihtiyaci göstermesi nedeniyle hastanede yatis masraflarinin, hastaliga bagli mali yükü göstermede yetersiz oldugu belirtilmistir. Suçiçegi nedeniyle hastaneye yatisin direkt maliyetinin 856 dolar ile 1407 dolar arasinda degistigi öngörülmüstür. Yine bu çalismada, suçiçegi insidansinin bir yasin altindaki çocuklarda yüksek olmasi nedeniyle tüm toplumun asilanmasi disinda bu çocuklar için bir korunma stratejisi olmadigi vurgulanmistir. Suçiçegine bagli ciddi komplikasyonlar ve ölümleri önlemenin en gerçekçi çözüm yolunun evrensel asilama oldugu bildirilmistir[31]. Ankara'dan yapilmis bir diger çalismada da rutin asilama dönemi öncesinde 2000-2009 yillari arasinda Ankara ili verileri kullanilarak suçiçeginin neden oldugu komplikasyonlar, finansal yük ve mortalite arastirilmistir. Suçiçegine bagli hastaneye yatis orani 10.6/100.000, mortalite orani 3.03/100.000 olarak bulunmustur. Bu çalismada öncesinde saglikli olan çocuklarin ortalama hasta basina hastanede yatis maliyeti 1260 TL, tüm çocuklarin hastanede yatis maliyeti 1052 TL olarak bulunmus, bu veriler kullanilarak tahmini Türkiye'ye ait total maliyet tüm çocuklar için 1.972.500 TL ve öncesinde saglikli olan çocuklar için 1.941.660 TL olarak hesaplanmistir. Sonuç olarak suçiçegine karsi ulusal asilama programinin ülkemiz için total maliyette önemli düsüse neden olacagi kanisina varilmistir[32]. Ankara ilinde 0-15 yas grubunda suçiçegi seroprevalansinin incelendigi bir diger çalismada 4-5 yas grubunda seropozitiflik orani %41.2, 10-11 yas grubunda %80, 13-15 yas grubunda %85 olarak bulunmustur. Sonuç olarak suçiçegi enfeksiyonunun çogunlukla erken çocukluk döneminde geçirilmesi nedeniyle vahsi tip VZV'ye karsi korunmanin en iyi yolunun asilama oldugu belirtilmistir[33]. Erzurum ilinde 30 yas altinda suçiçegi prevalansinin incelendigi bir diger çalismada seroprevalans oranlari; bir yasta %16.7, dört yasta %57.6, yedi yasta %70, 10 yasta %92.3 ve 10 yas üstünde %86.8-96.4 arasinda bulunmustur. Sonuç olarak VZV enfeksiyonunun erken çocukluk döneminde görüldügü, toplumda dolasan vahsi tip VZV'ye karsi korunmanin en iyi yolunun asilama oldugu ve suçiçegi asisinin Türkiye'de çocukluk dönemi asilama programina alinmasi gerektigi belirtilmistir[34]. Elazig ilinde 1-16 yas arasinda 803 olguda suçiçegi seroprevalansinin incelendigi bir çalismada 1-4 yas arasinda suçiçegi seroprevalansi %26.8, 13-16 yas arasinda %90.8 olarak bulunmus olup, suçiçegi seroprevalansinin yasla birlikte arttigi ve suçiçegi asisinin erken çocukluk döneminde yapilmasi gerektigi belirtilmistir[35]. Ergenlerde suçiçegi seroprevalansinin incelendigi 255 olguluk bir diger çalismada suçiçegi seroprevalansi %71 olarak bulunmus olup, suçiçegi enfeksiyonunun eriskin dönemde ciddi komplikasyonlarla seyretmesi nedeniyle seronegatif ergenlere güncel ulusal asi takviminde yer almayan suçiçegi asisinin yapilmasinin yararli olabilecegi belirtilmistir[36]. Manisa ilinde 7-15 yas grubunda suçiçegi seroprevalansinin incelendigi bir çalismada ise suçiçegi seroprevalansi %61.6 olarak bulunmus olup, seroprevalansin yüksek olmasi ve komplikasyonlarin agir morbiditelere yol açmasi nedeniyle maliyet etkinligi gösterilmis olan suçiçegi asisinin ülkemizde de rutin asi programina alinmasinin uygun olacagi kanisina varildigi belirtilmistir[37]. Ülkemizde suçiçegi asisinin rutin asilama programina alinmasina dair yazilan bir derlemede yazar yetersiz de olsa Türkiye'de suçiçegi epidemiyolojisiyle ilgili verilere ve hastane yatis, maliyet etkinlik çalismalarina dayanilarak ulusal bagisiklama programimiza suçiçegi asisinin dahil edilmesi, suçiçegi komplikasyonlarinin ve bununla iliskili hastaneye yatislarin önlenmesinde büyük yarar saglayacagini belirtmistir[38]. Sonuç olarak; erken çocuklukta rutin asilama programi, zosterin olasi etkisi dikkate alinmadikça, toplumsal açidan her zaman tasarruf saglayan bir uygulamadir. Benzer biçimde saglik hizmeti açisindan da asilama maliyet-etkindir. Ancak bebeklerde rutin suçiçegi asilamasi yasli eriskinlerde zoster olgularinin artmasina yol açabilir. Bu da rutin asilamayla elde edilen sagliga ve ekonomiye iliskin kazançlari etkisiz kilabilir. Yüksek risk tasiyan gruplarin asilanmasi, maliyet- etkin hatta tasarrufludur. Suçiçegi ile herpes zoster arasindaki dinamikler tam olarak bilinmedikçe, yüksek risk tasiyan gruplarin suçiçegine karsi asilanmasi mantikli bir seçenek olabilir. Suçiçegi asilamasina iliskin özel harcamalar ve epidemiyolojik durumlar ülkeler arasinda önemli farkliliklar gösterdiginden ve bir ülkede elde edilen sonuçlarin baska bir ülkeye uyarlanmasi mümkün olmadigindan her ülkeye özgü ekonomik incelemelerin yapilmasi gerekir. Ülkemizde suçiçegi prevalansini arastiran çok merkezli seroprevalans ve maliyet etkinlik çalismalarinin sayilari yeterli olmamakla birlikte mevcut bulgular esliginde suçiçegi asisinin rutin çocukluk dönemi asilama programina alinmasinin uygun olacagi kanisindayiz.
