GIRIS

Toplum kökenli santral sinir sistemi (SSS) enfeksiyonlari yasami tehdit eden ciddi enfeksiyonlardir. Akut menenjitlerin etyolojisinde en sik virüsler ve bakteriler rol alir. Viral etkenler arasindan en sik karsimiza çikanlar enterovirüsler, kabakulak ve herpes grubu virüslerdir[1]. Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae ise en sik görülen bakteriyel etkenlerdir[1,2]. Akut bakteriyel menenjitli hastalarin tedavisinde üçüncü kusak sefalosporinler (sefotaksim, seftriakson) en sik kullanilan antibakteriyel ajanlardir. Rehberlerde; pnömokoklardaki üçüncü kusak sefalosporin duyarliligindaki azalmadan dolayi tedaviye vankomisin ve/veya rifampisin gibi ajanlarin eklenmesi önerilmektedir[2,3]. Ancak ülkemizde direnç çok nadir görüldügü için tedaviye çogunlukla üçüncü kusak sefalosporin tedavisiyle baslanmaktadir[4,5,6,7]. Bu yazida sefotaksime duyarliligi azalmis bir pnömokok menenjiti olgusu sunulmustur.

OLGU SUNUMU

Elli alti yasinda erkek hasta, bir gün önce baslayan ates yüksekligi, bas agrisi ve bulanti-kusma sikayetleri ile acil servise basvurmus. Bilinen bir hastaligi olmayan olgunun 15 yil önce menenjit geçirme öyküsü mevcutmus. Bir gün önce baslayan ates yüksekligi, bas agrisi, bulanti-kusma sikayetleriyle dis merkeze basvuran hastaya semptomatik tedavi verilmis ve enfeksiyon hastaliklari poliklinigine basvurmasi önerilmis. Hasta bir gün sonra acil servise basvurmus. Hastanin gelisinde ates yüksekligi, bulanti kusma ve bas agrisi sikayeti mevcuttu. Fizik muayenesinde bilinci açik, kooperasyonu ve oryantasyonu tamdi. Ense sertligi ve meninks irritasyon bulgulari saptanmadi. Diger sistem muayenelerinde patoloji yoktu. Rutin laboratuvar testlerinde beyaz küre 19.390 mm3, %90 polimorfonükleer lökosit, C-reaktif protein: 30.1 mg/dL olarak sonuçlandi hasta tetkik amaciyla enfeksiyon hastaliklari klinigine yatirildi. Burada lomber ponksiyon yapilan hastanin BOS muayenesinde basinci yüksek, görünümü bulanik, Pandy +++, direkt muayenede > 1000 lökosit saptandi. Giemsa ile boyama sonucunda hücrelerin %80’inin polimorfonükleer lökosit oldugu görüldü. Beyin omurilik sivisi (bos) biyokimyasinda glukoz < 2 mg/dL, protein 255 mg/dL, klor 112 mEq/L olarak sonuçlandi. Gram boyamasinda gram-pozitif diplokoklar saptandi. Kan ve BOS kültürü gönderildi. Herpes simpleks virüs (HSV 1 ve 2) DNA için BOS örnegi gönderildi. Hastaya 4 g/gün dozundan seftriakson (2 x 2 g), deksametazon sodyum (4 x 8 mg 4 gün süreyle), mannitol (4 x 100 mL 4 gün süreyle) verildi. Hastanin kan ve BOS kültürü sonucunda S. pneumoniae üremesi oldu. BOS’ta HSV 1-2 DNA negatif olarak sonuçlandi. Kültür antibiyogram sonucunda köken penisiline dirençli [Minimum inhibitör konsantrasyonu (MIK: 1.5 mg/L)], sefotaksime orta duyarli (MIK: 1 mg/L) olarak sonuçlandi. Tedavisinin 72. saatinde ates yaniti alinamayan ve kültür sonucu ile degerlendirilen hastanin tedavisine vankomisin 2 g/gün (4 x 500 mg) dozundan eklendi. Tedavinin besinci gününde bakilan kontrol BOS degerlendirmesinde basinç yüksek, görünüm bulanik, pandy 1+, direkt muayenede 150 lökosit/mm3 saptandi. Gram boyamada etken görülmedi. BOS biyokimyasi protein 64.8 mg/dL, glukoz 45 mg/dL (Es zamanli kan sekeri 102 mg/dL), klor 123 mEq/L. BOS kültüründe üremesi olmayan hastanin kandaki beyaz küre sayisi 12.800 mm3, serum CRP degeri ise 7.4 mg/dL’ye geriledi. Tedavinin 7. gününde ates ve bas agrisi basta olmak üzere yeterli klinik yanit alinamamasi üzerine tedaviye rifampisin 300 mg kapsül 1 x 2 dozundan eklendi. Takibinde yaygin herpes labialis nedeniyle hastaya asiklovir tablet 5 x 400 mg dozundan baslandi. Bu tedaviyle lezyonlari gerilemeyen ve agiz içinde yaygin mukozitleri gelisen hastanin tedavisine asiklovir flakon (3 x 750 mg ) ve flukonazol flakon (1 x 200 mg) eklendi. Ates yanitinin alinamamasindan dolayi çekilen kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sonucunda bilateral frontal loblarda solda daha belirgin olmak üzere sulkuslarda silinme, minimal kortikal ödem ve durada kalinlasma izlendi. Takibinin 21. gününde ates yaniti saglandi. Kontrol BOS muayenesinde basinç normal, görünüm berrak, pandy negatif, direkt muayenede lökosit saptanmadi. Tedavide; seftriakson 28 gün, vankomisin 21 gün, rifampisin 21 gün süreyle verildi. Çekilen kontrol MRG’deki bulgularinda ilimli regresyon izlendi. Taburculuk sonrasi kontrole çagirilan hastada sekiz aylik takipte relaps gözlenmedi.

TARTISMA

S. pneumoniaeülkemizde ve dünyada toplum kökenli akut bakteriyel menenjitlerde en sik karsimiza çikan mikroorganizmadir[1,2,4]. Amerika’daki akut bakteriyel menenjit olgularinin yaklasik %61’inde, ülkemizde havuz analiz yöntemiyle degerlendirilen 2408 olgunun, kültür pozitifligi saptanan alt grupta ise olgularin %58.3’ünde BOS’ta S. pneumoniae üremesi saptandigi bildirilmistir[4,8]. Dünyada akut bakteriyel menenjit insidansi azalmakla beraber; mortalite hizinda belirgin bir azalma saglanamamistir[9]. Erdem tarafindan yapilan bir sistematik derlemede ülkemizde 2000-2008 yillari arasinda yapilan çalismalar kümülatif olarak degerlendirilmistir. Yalnizca SSS enfeksiyonlarindan soyutlanan kökenlere ait verinin olmadigi arastirmada, invaziv pnömokok enfeksiyonlarinda orta düzey penisilin direnci %28, yüksek düzey penisilin direnci %6.6, sefotaksim direnci %2, seftriakson direnci ise %1 olarak bulunmustur[5]. Ülkemizde yapilan diger bir çalismada ise 72 pnömokok menenjiti incelenmis ve etkenlerin hiçbirinde üçüncü kusak sefalosporin direnci saptanmamistir[6]. Perçin ve arkadaslarinin yaptigi çalismada S. pneumoniae kökenlerinin 10 yillik izleminde BOS'ta üreyen 169 örnekte penisilin direnci %6, sefotaksim direnci ise bir olguda (%0.3) olarak bulunmustur[7]. Bizim hastanemizde bu olguya kadar üçüncü kusak sefalosporinlere orta duyarli pnömokok kökeniyle gelismis menenjit olgusu görülmemistir. Ülkemizde ise bilindigi kadariyla Sirmatel ve arkadaslarinin yayinladigi iki olgu vardir. Bu olgularda da penisilin ve seftriakson direnci disk difüzyon yöntemiyle saptanmis E-test ya da baska bir yöntemle dogrulanmamistir. Bu iki olgu da kaybedilmistir[10]. Pnömokok menenjiti tedavisinde "Infectious Disease Society of America (IDSA)" rehberi üçüncü kusak sefalosporinler (seftriakson veya sefotaksim) + vankomisin ve/veya rifampisin tedavisini önermektedir[2]. Pnömokok menenjiti tedavisinde üçüncü kusak sefalosporin MIK degeri 1 mg/L ise üçüncü kusak sefalosporin tedavisine vankomisin, ≥ 2 mg/L ise, üçüncü kusak sefalosporin tedavisine vankomisin ve/veya rifampisin tedavisi eklenmesi önerilmektedir[2,3,11]. Bu öneriler olgu serileri ya da kontrollü klinik çalismalardan çok; tavsanda seftriaksona dirençli pnömokok ile olusturulmus menenjit çalismalarina dayanmaktadir[12]. Destek tedavisinde kullanilan, kortikosteroidin BOS’taki vankomisin düzeyini azaltabilecegi ve dirençli pnömokok kökenleriyle olusan menenjit olgularinda tedavi basarisizligiyla sonuçlanabilecegi rapor edilmistir. Bu olgularda kortikosteroid tedavisinden etkilenmeyen rifampisinin tedaviye eklenebilecegi belirtilmistir[13,14]. Olgumuzda, bölgemizdeki pnömokok menenjiti olgularindaki direnç durumu göz önüne alinarak tedaviye seftriaksonla baslandi. Kültür antibiyogram sonucu ve klinik yanitsizlik nedeniyle rehber önerileri de dikkate alinarak önce vankomisin, sonrasinda ise rifampisin eklendi. Bu olgunun önemi Türkiye’deki üçüncü kusak sefalosporinlere orta duyarli pnömokok ile gelismis ender olgulardan birisi olmasidir. Tedaviye yanit yavas olmustur. Mevcut rehberlerdeki ve çalismalardaki önerilere paralel sekilde seftriakson, vankomisin ve rifampisin kombinasyonuyla basarili bir sekilde tedavi edilmistir[2,11]. Laboratuvarlardan pnömokok penisilin direncinin yaninda mutlaka üçüncü kusak sefalosporin direncinin de rutin olarak istenmesi gerekmektedir.