Summary
Rhizobium spp. are aerobic, motile, non-spore forming, oxidase-positive, gram-negative rods. It has been shown that these microorganisms, which were not considered a pathogen initially, may lead to various infections. In particular, Rhizobium radiobacter, as opportunistic pathogens, have been found responsible in the development of many clinical presentations. This microorganism, encountered in infections in the presence of bacteremia and foreign bodies,should be considered when determined as the factor of pneumonia. A pneumonia case caused by R. radiobacter in a patient with a history of sarcoidosis and steroid use is presented in this article.
Introduction
Önceden Agrobacterium olarak bilinen Rhizobium türleri aerop, hareketli, spor oluşturmayan, oksidaz pozitif ve gram-negatif basillerdir[1]. Rhizobium türleri (R. radiobacter, R. rhizogenes, R. rubi, R. undicola ve R. vitis) arasında, radiobacter insanlarda hastalığa en sık neden olan türdür[2]. Uzun yıllar kontaminasyon veya kolonizasyon olarak düşünülürken, enfeksiyon etkeni olarak ilk kez 1980 yılında protez kapak endokarditli bir hastadan izole edilmiştir[3]. R. radiobacter’e bağlı, kateter ilişkili infeksiyon, üriner sistem infeksiyonu, peritonit, selülit, protez kapak endokarditi, bakteremi ve endoftalmit gelişebileceği bildirilmiştir[1, 4]. Bu bakteriler genellikle immün sistemi baskılanmış kişilerde ve/veya kateter-protez gibi yabancı cisim varlığında enfeksiyona yol açabilmektedir. Bu olguda sarkoidoz nedeniyle steroid kullanım öyküsü olan ileri yaş bir hastada nadir bir enfeksiyon etkeni olan R. radiobacter ile gelişen pnömoni olgusu sunulmuştur.
Case Report
Acil servise solunum sıkıntısı, yüksek ateş, öksürük ve balgam yakınmasıyla başvuran 93 yaşında kadın hastanın yapılan fizik muayenesinde; genel durumu kötü, bilinç açık, oryantasyon kooperasyon kısıtlı, dinlemekle bilateral orta ve alt loblarda yaygın raller saptanmış. Laboratuvar tetkiklerinde beyaz küre 20.700/ mm3, nötrofil yüzdesi %92, hemoglobin 11.1 g/dL, CRP 15.7 mg/dL (normal değerler: 0-0.50), alanin aminotransferaz (ALT) 35 U/L, aspartat aminotransferaz (AST) 71U/L, total bilirubin 1.60 mg/dL, direkt bilirubin 1.29 mg/dL ve akciğer grafisinde bilateral infiltratif görünüm tespit edilmiş. Hasta pnömoni tanısıyla göğüs hastalıkları kliniği tarafından yatırılarak takibe alınmış ve ampirik olarak sefoperazon-sulbaktam 3 x 1 g/gün tedavi başlanmış. Hastanın tıbbi öz geçmişinde yakınlarından alınan bilgiye göre sarkoidoz tanısı olduğu ve yaklaşık 6 aydır 20 mg/gün prednizolon şeklinde steroid tedavisi kullandığı öğrenilmiş. Takip sırasında solunum yüzeyelleşmesi, kan gazı incelemesinde karbondioksit değerlerinin yükselmesi üzerine yatışının ikinci gününde entübe edilerek mekanik ventilatörde yoğun bakım izlemine alınmış. Hasta, 38ºC'yi aşan ateş yüksekliği ve pnömoni tanısıyla antibiyoterapisinin düzenlenebilmesi için enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu istenmesi üzerine tarafımızca değerlendirildi. Çekilen bilgisayarlı toraks tomografisi sonucunda her iki hemitoraksta yaygın konsolidasyon ve plevral efüzyon mevcuttu. Entübasyon sonrası alınan endotrakeal aspirat kültüründe 105 cfu/mL üreme saptandı. Üreyen bakteri VITEK 2 otomatize sistemi (bioMerieux Ine, Mercy L'etoil, Fransa) ile R. radiobacter olarak tanımlandı. İzolat seftriakson, siprofloksasin, amikasin, sefepim ve piperasilin-tazobaktama dirençli iken, imipenem ve kolistine duyarlı olarak bulundu. Alınan kan kültürlerinde üreme saptanmadı. Tedavisi 4 x 1 g/gün imipenem ile değiştirilen hastanın 48. saat kontrol endotrakeal aspirat kültüründe üreme saptanmadı ancak takip sırasında kardiyak arrest gelişerek kaybedildi.
Discussion
Düşük virülans ve insidans nedeniyle bugüne kadar R. radiobacter enfeksiyonlarının optimal tedavisini saptamak amacıyla yapılmış kontrollü klinik çalışmalar bulunmamaktadır. On üç hastada izole edilen 18 R. radiobacter suşunun değerlendirildiği bir çalışmada suşların %61’i ampisilin-sulbaktama, %78’i sefotaksime, %94’ü amikasine duyarlı saptanırken, suşların tamamı siprofloksasin, piperasilin-tazobaktam, sefepim ve imipeneme duyarlı bulunmuştur[2]. Farklı duyarlılık paternleri rapor edilmekle birlikte lokal duyarlılık sonuçları dikkate alınmalıdır[2, 11, 13, 16]. Üçüncü kuşak sefalosporinler, aminoglikozidler, florokinolonlar, geniş spektrumlu beta-laktamlar ve karbapenemler duyarlılık sonuçlarına göre seçilebilecek antibiyotikler arasında sayılabilir[2, 4, 7, 14]. Bu olguda, imipenem ve kolistin dışında diğer antimikrobiyallere direnç saptanmış ve tedavi amacıyla imipenem seçilmiştir.
Hastamızda yabancı cisim bulunmamakla birlikte ileri yaş, altta yatan sarkoidoz varlığı ve steroid kullanım öyküsü kolaylaştırıcı nedenler olabilir. Hastanın yapılan kantitatif endotrakeal aspirat kültüründe üreme saptanması ve radyolojik olarak da pnömoni tanısının doğrulanmış olmasıyla gelişen pnömoni tablosundan R. radiobacter’in sorumlu olduğu düşünülmüştür. Antibiyogram sonucuna göre uygun tedavi değişikliği yapılmakla birlikte hasta kaybedilmiştir.
Nadir görülen bir etken olmakla birlikte, uygun mikrobiyolojik örneklerde R. radiobacter izole edildiğinde özellikle risk faktörleri de mevcut ise hastalarda gelişen klinik tablolardan sorumlu olabileceği akılda bulundurulmalıdır.
