Ağır Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Olgularında Respiratuar Sinsityal Virüs ve İnfluenza Virüslerinin Seroepidemiyolojisi

Kronik obstrüktif akciger hastaligi (KOAH); tam olarak geri dönüsümlü olmayan, ilerleyici hava akimi kisitlanmasiyla karakterize bir hastaliktir. KOAH alevlenmesi “hastaligin dogal seyri esnasinda, günlük olagan degisimlerin ötesinde, nefes darligi, öksürük ve/veya balgamdaki degisiklikle karakterize olan, tedavide degisiklik gerektirecek kadar belirgin, akut olaylar” olarak tanimlanmaktadir[1,2]. Alevlenmelerin etyolojisinde en sik, %50-70 trakeobronsiyal enfeksiyonlar (bakteriyel etkenler %40-50, viral etkenler %30-40, atipik bakteriyel etkenler %5-10) oynamaktadir. Bakteriler içinde Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus; virüsler içinde de rinovirüs, influenza, adenovirüs, parainfluenza, koronavirüs ve respiratuar sinsityal virüs (RSV) basta gelmektedir. RSV ve influenza viral etkenlerin %10-20'sini olusturmaktadir[3,4]. RSV ve influenza virüs enfeksiyonlarinin tanisinda serolojik yöntemler (ELISA, CF ve IHA), viral kültür ve moleküler yöntemler kullanilir. Geçirilmis viral enfeksiyonlarin tanisinda en sik kullanilan yöntem ELISA ile kalici antikorlarin saptanmasidir[5]. IgG türü antikorlar geçirilmis enfeksiyonlari belirlerken, IgA türü antikorlar, enfeksiyon etkeninin türüne göre degismekle birlikte genellikle son bir yil içinde yüksek oranda serumda saptanabilir[6,7]. Bu çalismada KOAH hastalarinda kesitsel bir seroepidemiyolojik çalisma ile RSV ve influenza virüsleriyle karsilasma oranlarinin saptanmasi planlanmistir.

Çalisma kesitsel analiz olarak planlandi. Gögüs hastaliklari poliklinigine 2006 Eylül-2007 Subat tarihleri arasinda basvuran ve agir KOAH (FEV1 ≤ 50%) tanisi almis ardisik 57 hasta çalismaya alindi. KOAH agirliginin belirlenmesi için, solunum fonksiyon testleri ZAN 100 Betterflow spirometre cihaziyla yapildi. "Forced expiratory volume in one second (FEV1)", "forced ve inspiratory vital capacity (FVC, IVC)" KOAH düzeyinin tanimlanmasi için degerlendirildi. KOAH düzeyi asagida verilen GOLD kriterlerine göre belirlendi[2]: Spirometrik KOAH tanisi (FEV1/FVC): ≤ %88 (beklenen); KOAH düzeyi (FEV1): hafif > %80, orta %80-%50, ciddi %50-%30, çok ciddi < %30. Her hastaya akciger filmi çekildi. Astimli oldugu belirlenen ve spirometrik testleri yapilamayan hastalar ile bronsektazi, pnömoni, kalp yetmezligi veya diger nedenlere (metabolik asidoz, ciddi anemi, nöromusküler hastaliklar gibi) bagli olarak gelismis olabilecek dispne varligi, malignansi ve agir immünsüpresif hastalar çalismaya alinmadi. Çalismaya alinan hastalarin serum örnekleri ayrilarak -20°C'de çalisma zamanina kadar saklandi. RSV, influenza A ve influenza B virüsleri için IgG ve IgA antikorlari ELISA yöntemiyle otomatize ETI-Max 3000 mikroplak analizöründe (DiaSorin S.p.A., Saluggia (Vercelli), Italy) üretici firma önerileri dogrultusunda mikroELISA kitleri (IBL, Immunobiological Laboratories, GmbH, Hamburg, Germany) ile çalisildi. Sonuçlar üretici firma önerileri dogrultusunda uygulanan test prosedürüne göre negatif veya pozitif olarak rapor edildi. Bu çalisma hastane bilimsel çalismalar etik komitesinden onay almistir.

Toplam 57 agir KOAH hastasi çalisilmistir. Hastalarin 46 (%80.7)'si erkek, 11 (%19.3)'i kadindi. Yas ortalamasi 65.2 ± 8.3 yil olarak bulundu. Sigara yili 38.2 ± 12.7 olarak saptandi. Hastalarin tamaminda serum influenza A IgG pozitif saptanmistir. Üç hastada RSV, 14 hastada ise influenza B'ye karsi IgG türü antikorlar saptanmamistir. Çalisilan viral ajanlara özgü IgA pozitiflik oranlari, IgG pozitiflik oranlarina göre düsük olarak bulunmustur. Serum immünglobulinlerin pozitiflik sayi ve oranlari Tablo 1'de verilmistir.

Influenza virüsleri ve RSV toplum genelinde sik rastlanan solunum yolu virüsleridir. Ancak RSV ve influenza virüslerinin toplumdaki gerçek atak hizini sikligini bilmek, her grip benzeri hastalik sirasinda özgün tanisal testler istenmedigi için ve her hastalanan saglik kurulusuna basvurmadigi için, pek mümkün degildir. Ancak gelismis sürveyans agi olan bazi ülkelerde birtakim veriler rapor edilmektedir. Influenzanin eriskinlerde, RSV'nin ise küçük çocuklarda yüksek morbidite gösterdigi bilinmektedir. Amerika Birlesik Devletleri (ABD)'nde eriskin nüfus için her 100.000 kiside influenza ve RSV'ye ait yillik mortalite sirasiyla 13.8 ve 4.3 olarak rapor edilmistir[8]. Bir baska çalismada ise ABD'de influenzaya bagli yillik hastaneye yatis 100.000'de 88 olarak bildirilmistir. Genis bir sürveyans çalismasinda, solunumsal virüs mevsiminde yillik ortalama 2815/100.000 solunumsal hastaliklara bagli hastaneye yatisin 13'ünün influenza, 34'ünün RSV'ye bagli oldugu belirtilmistir. Ayni dönemde tetkik edilen hasta örneklerinde %15 örnekte influenza, %19'unda RSV laboratuvar olarak kanitlanmistir. Ayni çalismada yillik influenza ve RSV'ye bagli hastaneye yatis sirasiyla 100.000'de 63 ve 55; 65 yas üzerinde ise influenza 309 olarak rapor edilmistir[9]. Çin'de üst solunum yolu enfeksiyonu olan 596 yetiskin hastada %21 influenza ve %2.5 RSV saptanmistir[10]. Çin'de yapilan bir baska çalismada ise, iki yillik sentinel sürveyans verileri analiz edildiginde, eriskinlerde grip benzeri hastalikta en sik influenza virüsleri saptanirken, 16 yas üzerinde RSV saptanmamistir[11]. Yakin zamanda yayinlanan Lee ve arkadaslarinin çalismasinda 50 yas üzeri solunum yolu enfeksiyonu olan yetiskinlerde RSV %54 olarak rapor edilmistir. Bu çalismada RSV enfeksiyonu saptanan hastalarin %27'sinde KOAH altta yatan ek hastalik olarak bulunmus olmakla birlikte, KOAH varligi RSV enfeksiyonu için ek bir risk faktörü olarak belirtilmemistir[12]. Griffin ve arkadaslari ise hastaneye yatislarin %7-9'unun ve 65 yas üzeri ölümlerin %9'unun kronik akciger hastaligi olan yetiskinlerde oldugunu, kis döneminde 1000 hastada hastaneye yatislarin %23 ve %18'inin; ölümlerin ise %2 ve %5'inin sirasiyla influenza ve RSV'ye bagli oldugunu bildirmislerdir[13]. KOAH'li hastalarda, bazi olgularda, enfeksiyon sonrasi uzun süreli RSV persistansi gösterilmistir. Bu hastalarda aktif immünglobulin üretimi olmakta, uzun süre yüksek düzeyde kalmakta fakat birlikte RSV için nötralizan etkilerinin düsük oldugu bildirilmektedir[14]. Bu bizim hastalarimizda saptanan yüksek RSV IgG (%94) ve düsük RSV IgA (%19) oranini açiklayabilir. Influenza sezonunda grip benzeri hastalik geçirenlerin influenza olma riski diger viral solunum yolu enfeksiyonlarina göre daha yüksek olarak görülmektedir. Ülkemizdeki son verilere göre, Saglik Bakanligi Bulasici Hastaliklar Daire Baskanliginin influenza raporunda 2013-2014 grip benzeri hastalik nedeniyle viral kültür alinan 637 hastanin %26'sinda influenza virüsleri saptanmis ancak RSV hiç izole edilmemistir[15]. Bizim hastalarimizda, yakin zamandaki karsilasma yüzdesini vermesi açisindan influenza IgA oranina bakilacak olursa (influenza A ve B, sirasiyla %21 ve %17) genel toplum oranlarina yakindir. Ülkemizde, Bakanlik tarafindan yürütülen sentinel sürveyans disinda, hastalik kohortlarinda bu konuda yapilmis genis tabanli çalismalara rastlanmamistir. Bu konuda literatürde rastlayabildigimiz tek ulusal veri, Erdem ve arkadaslarina aittir. Çalismalarinda influenza IgG seropozitivitesini 30 KOAH hastasinda %60 ve 30 saglikli kontrol grubunda %30; RSV IgG için %86 ve %100 olarak bulmuslardir[16]. Bizim bulgularimiz influenza için daha yüksek, RSV için benzer düzeyde pozitiflik oranlari göstermektedir. Bizim hasta grubumuzda RSV ve influenza ile karsilasma orani kümülatif olarak yüksek bulunmustur. Ancak IgA oranlari açisindan literatürde kaynak bulunamamistir. Ancak son bir yil içindeki karsilasmayi yansitmasi açisindan bakilacak olursa; ataklardan korumak için hastalarimiza mevsimsel grip asisininin önerilmesi bu hastalarin yaklasik %20'sini influenzaya bagli ataklardan koruyabilir. RSV için eriskinde etkili bir asi olmadigindan solunum yoluyla bulasan hastaliklardan genel koruma önlemleri ile ilgili hasta egitimi önem kazanmaktadir.