Özet
Giriş: Kronik viral hepatit C, karaciğer yağlanmasını indüklemekte ve tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-α)’yı artırarak, insülin direncine ve bunu takiben tip 2 diyabet gelişimine neden olabilmektedir. Bu çalışmada diyabet hastalarındaki hepatit C virüsü (HCV) sıklığının ve bu hasta grubunda HCV için risk faktörlerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Materyal ve Metod: Hastanemiz dahiliye servislerinde izlenen diyabet tanılı 18 yaş ve üzeri toplam 420 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Tüm hastalardan serum örnekleri alınarak ELISA (Liaison, Diasorin, İtalya) yöntemiyle anti-HCV testi çalışıldı. Anti-HCV pozitif saptanan olgularda gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (Ampliprep/Cobas Taqman HCV Quantitive Test, v2.0 Roche, Almanya) yöntemiyle serum HCV-RNA çalışıldı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen toplam 420 olgunun yaş ortalaması 64.7 (29-86) yıl olup, %54 (229 hasta)’ü erkekti. Hastaların %92.8 (390 hasta)’i tip 2 diyabet hastası, %7.2 (30 hasta)’si tip 1 diyabet hastası olup, ortalama diyabet süresi 10.1 yıl (1-43 yıl arası) idi. Çalışmamızda sadece 1 (%0.2) hastada anti-HCV pozitif olarak saptandı ve HCV-RNA ile doğrulandı. Bu hastada kan transfüzyonu ve operasyon öyküsü mevcuttu.
Tartışma: Bu çalışmada diyabet hastalarında HCV araştırılmış ve bu hasta grubunda HCV sıklığının arttığına dair bir ilişki tespit edilmemiştir. Ancak bazı HCV genotiplerinin ve HCV’ye bağlı komplikasyonların diyabete neden olabilmesi ve diyabet hastalarının hemodiyaliz, kateterizasyon, kan transfüzyonu gibi invaziv girişimlere daha fazla maruz kalmaları nedeniyle HCV sıklığının artabileceği düşünülmektedir.
GIRIS
Diyabet, dünya nüfusunun önemli bir kismini etkileyen hiperglisemiyle karakterize kronik, metabolik bir hastaliktir. Diyabet için risk faktörleri arasinda obezite, ileri yas, cinsiyet, sigara içimi, sedanter yasam, hepatit C virüsü (HCV) genotip 3, agir karaciger fibrozu, ailede diyabet öyküsü ve karaciger/böbrek nakli yer almaktadir[1]. Bazi klinik ve deneysel çalismalarda, normal popülasyon ve kronik hepatit B tanisi olan olgularla karsilastirildiginda, özellikle tip 2 diyabetin kronik hepatit C tanili olgularda daha yaygin oldugu tespit edilmistir[2,3,4]. Dünyada yaklasik 170 milyon kisi HCV ile enfektedir. HCV enfeksiyonu asemptomatik tasiyiciliktan, akut hepatit ya da kronik hepatite kadar degisen farkli sekillerde görülebilir. Olgularin önemli bir kisminda asemptomatik klinik tabloya ragmen histopatolojik ilerleme devam etmektedir. HCV enfeksiyonu; karaciger sirozu, portal hipertansiyon ve hepatoselüler karsinoma gibi klinik tablolara yol açmaktadir. Karaciger inflamasyonu yaninda kronik HCV olgularinin en az %38'inde ekstrahepatik bulgular da ortaya çikmaktadir[5]. Ekstrahepatik bulgular arasinda diyabet, konjestif kalp yetmezligi, hipertansiyon, tiroidit, glomerülonefrit, porfiri, artrit gibi romatolojik bulgular ve kriyoglobulinemi sayilabilir[6,7]. Hepatosteatoz ve sirotik karacigerin yol açtigi hiperinsülinemi, insülin direnci ve glukoz geri aliminin azalmasi gibi mekanizmalarin tip 2 diyabete zemin hazirladigi düsünülmektedir[8]. Kronik HCV enfeksiyonu ve diyabet, ciddi morbidite ve mortaliteye yol açan iki kronik süreçtir. Bu çalismada diyabet hastalarinda HCV sikligi, bu hasta grubunda HCV için risk faktörlerinin degerlendirilmesi amaçlanmistir.
MATERYAL ve METOD
Bu çalismada hastanemiz dahiliye servislerinde izlenen diyabet tanili toplam 420 hasta retrospektif olarak degerlendirildi. Olgularin diyabet tipi, süresi, almakta olduklari tedavi, HCV için olasi risk faktörleri (operasyon öyküsü, kan transfüzyonu öyküsü, intravenöz ilaç kullanim öyküsü, ailede kronik hepatit B ve/veya C öyküsü, kronik hepatit B tasiyiciligi) sorgulandi. Hastalardan serum örnegi alinarak anti-HCV testi ELISA (Liaison, Diasorin, Italya) yöntemiyle çalisildi. Anti-HCV pozitif saptanan olgularda gerçek zamanli polimeraz zincir reaksiyonu (Ampliprep/Cobas Taqman HCV Quantitive Test, v2.0 Roche, Almanya) yöntemiyle serum HCV-RNA düzeyleri çalisildi.
BULGULAR
Çalismaya dahil edilen toplam 420 olgunun yas ortalamasi 64.7 (29-86) yil olup, %54 (229 hasta)'ü erkekti. Hastalarin %92.8 (390 hasta)'i tip 2 diyabet, %7.2 (30 hasta)'si tip 1 diyabet hastasi olup; olgularin %55 (231 hasta)'i insülin, %37.1 (156 hasta)'i oral anti-diyabetik, %3.9 (16 hasta)'u insülin ve oral anti-diyabetik tedavisini birlikte almakta idi. Geri kalan 17 (%4) hasta ise antidiyabetik ilaç kullanmamaktaydi. Ortalama diyabet süresi 10.1 (1-43 yil arasi) yil idi. Anti-HCV pozitifligi için risk faktörleri arasinda operasyon öyküsü ve kan transfüzyonu öyküsü mevcuttu (Tablo 1). Çalismamizda sadece 1 (%0.2) hastada anti-HCV pozitif olarak saptandi ve HCV-RNA ile dogrulandi. Hastanin 18 yillik diyabet öyküsü mevcut olup, oral antidiyabetik ve insülin kullanmaktaydi. Bu hastada kan transfüzyonu ve operasyon geçirme öyküsü mevcuttu.
TARTISMA
Diyabet, insülin sekresyon defekti, artmis glukoz aktivitesi gibi kompleks mekanizmalarin yer aldigi ve gelismesinin multifaktöryel (obezite, yas, sedanter yasam ve genetik faktörler) oldugu bir sistemik hastaliktir. Kronik HCV olgularinda glukoz intoleransi ve insülin direnci önem tasimakla birlikte HCV'nin diyabete yatkinlik olusturma etkisi net degildir. Bugüne kadar yapilan çalismalarda, hemodiyaliz hastalari, hemofili hastalari, parenteral ilaç bagimlilari, talasemi hastalari ve transplant hastalari gibi genellikle virüsün parenteral bulasmasi için risk altindaki kisilerde anti-HCV seropozitifligi incelenmistir. Ancak diyabet ve HCV enfeksiyonu arasindaki iliski henüz tam olarak aydinlatilamamistir. Tip 1 diyabetin patogenezinde virüslerin rolü olabilecegini bildiren yayinlar bulunmaktadir. Virüsler bunu pankreas beta hücrelerinde replike olarak direkt sitotoksik etki sonucu veya otoimmüniteyi tetikleyerek gelistirir. HCV enfeksiyonu, karaciger yaglanmasini indüklemekte ve tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-α)'yi artirmaktadir[9]. Ayrica, çesitli mekanizmalarla insülin direnci ve bunu takiben tip 2 diyabet gelisimine neden olabilmektedir[10]. Ülkemizde yapilan çalismalarda diyabet hastalarinda HCV sikligi %4.0-10.9 arasinda bildirilmistir[11]. Literatürde daha önce yapilan benzer çalismalarda bu oran %1.4-21 arasinda degismekte olup, bazi yayinlarda diyabeti olmayan hasta grubuna göre istatistiksel olarak anlamli sekilde daha yüksek bulunmustur[12,13]. Ancak Okan ve arkadaslari ile Mangia'nin çalismasinda kronik HCV enfeksiyonunun diyabet için bir risk faktörü olmadigi belirtilmistir[11,14]. Ülkemiz dünya haritasinda HCV prevalansi %1-1.9 arasinda olan ülkeler içinde yer almaktadir[15].Çalismamizda ise diyabet hastalarinda HCV prevalansi %0.2 olarak tespit edilmis ve genel popülasyona göre bir artis saptanmamistir. Bu sonuç, çalismaya alinan hasta grubunun %90 gibi yüksek bir oranda tip 2 diyabet hastalarindan olusmasi, tip 2 diyabet etiyolojisinin daha çok obezite, yas gibi çevresel faktörlere bagli olmasiyla açiklanabilir. Diyabet patogenezinde HCV genotip 3 daha çok sorumlu tutulmustur. Ülkemizde yaygin HCV genotipinin 1b olmasi diyabet patogenezinde HCV genotipleri arasinda fark oldugunu ve çalismamizda saptanan düsük oranlari açiklayabilir. Çalismamizda hastalarin büyük bölümünde operasyon geçirme (%61.9) ve kan transfüzyonu uygulanmasi (%38.8) HCV enfeksiyonu için en sik risk olusturan durumlar olarak belirlenmistir. Buna ragmen düsük oranda HCV enfeksiyonu tespit edilmis olmasi bu girisimler sirasinda alinan önlemlerin ve serolojik incelemelerin etkili oldugunu göstermektedir. Sonuç olarak, çalismamizda diyabet hastalarinda HCV enfeksiyonu sikligi genel toplumdaki siklikla paralel bulunmustur. Ancak tip 1 diyabet hastalarinin ve kronik komplikasyonlarin daha yaygin oldugu çok sayida hasta içeren gruplarla yapilacak çalismalara ihtiyaç vardir.
