Özet

Raoultella türleri gram-negatif, hareketsiz basillerdir. Çevresel bir etken olarak kabul edilir. İnsanlarda nadir olarak enfeksiyon etkenidir. Bu yazıda komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonu, nekrotizan fasiyit etkeni olarak Raoultella planticola saptanan ve tigesiklin ile tedavi edilen bir olgu sunulmuştur. Otuz iki yaşında erkek hasta boynunda şişlik, ağrı ve pürülan akıntı şikayetiyle hastanemize başvurdu. Plastik cerrahi kliniğine yatırılarak debridman uygulanan olguya ampirik antibiyoterapi başlandı. Doku kültüründen Acinetobacter baumannii ve R. planticola saptandı. Olgu tigesiklin ile başarılı bir şekilde tedavi edildi. Nekrotizan fasiyit diyabetik olgularda invaziv ve fulminan seyredebilir. Olgu, bildiğimiz kadarıyla ülkemizden yumuşak doku enfeksiyonlarında R. planticola’nın etken olarak bildirildiği ilk olgu sunumudur. Buna ek olarak, nekrotizan fasiyit ve komplike deri yumuşak doku enfeksiyonu yönetiminde bakteriyolojik örneklemenin oldukça önemli olduğu vurgulanmak istenmiştir.

GIRIS

Nekrotizan deri ve yumusak doku enfeksiyonlari, yüzeyel deri enfeksiyonlarindan farkli olarak hizla ilerleyerek saatler içinde ölümle sonuçlanabilen önemli enfeksiyon acillerindendir. Derin doku olarak adlandirilan, fasiya ve/veya kaslara uzanarak dokularda büyük tahribatlara neden olan bu enfeksiyonlar, siklikla travma ya da cerrahi sonrasi sekonder enfeksiyonlar olarak gelismektedir[1]. Bu grup içinde yer alan nekrotizan fasiyit, yüzeyel fasiya ve deri alti yag dokusunun akut baslayan ve hizla ilerleyen enfeksiyonudur[1,2]. Nekrotizan fasiyitte izole edilen mikroorganizmalarin tipi ve sayisi degiskenlik gösterebilmektedir. Monomikrobiyal formda Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus ve diger stafilokoklar, Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila, anaerop (örn. Peptostreptococcus spp.) ve diger streptokoklar yer alirken polimikrobiyal formda çok çesitli anaerop ve aerop mikroorganizmalar izole edilebilmektedir[1,2,3]. Raoultella gram-negatif, hareketsiz bir basildir ve insanlarda nadir olarak enfeksiyon etkenidir. Bu yazida, R. planticola'nin neden oldugu bir komplike deri ve yumusak doku enfeksiyonu olgusu sunulmustur.

OLGU SUNUMU

On yildir diyabet tanisiyla oral antidiyabetik tedavi alan 32 yasinda erkek olgu yaklasik üç hafta önce dis agrisi nedeniyle dis hekimine basvurmus. Hastaya ismini bilmedigi kas içi kullanilan bir antibiyotik, metronidazol ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaç tedavisi verilmis. Ancak bu tedaviyi bir hafta süreyle kullanmasina ragmen sikayetlerinde gerileme olmamis. Sag mandibula üzerinde akintili bir lezyon olusmasi üzerine hastanemiz acil servisine basvuran hastanin fizik muayenesinde ates: 36.5°C, TA: 110/70 mmHg, solunum sayisi: 20/dakika, nabiz: 85/dakika idi. Submandibular alandan baslayip gögüs ön duvarinda intermamarian alana kadar uzanan 18 x 21 cm boyutlarinda, üzerinde yer yer pürülan akintinin ve lezyon kenarlarinda bazi alanlarda nekrotik dokunun izlendigi kirmizi renkte, kötü kokulu, derin ülser mevcuttu (Resim 1). Hastanin laboratuvar tetkiklerinde kan lökosit sayisi: 21.000/mm3 (%88.1 PNL), C-reaktif protein (CRP): 8.91 mg/dL (N < 0.5), açlik kan sekeri: 248 mg/dL olarak saptandi. Nekrotizan fasiyit ön tanisiyla maksillofasiyal bilgisayarli tomografi (BT) çekildi (Resim 2). Tomografide boyun ön yarisinda sag parotid bez inferiorundan ve sol submandibular bez lojundan inferiora dogru boyun ön yarisina devamlilik gösteren apse lehine lezyon görülmesi üzerine lezyonun sinirlarinin belirlenmesi için boyun BT çekilmesi planlandi. Boyun BT'de her iki submandibular lojdan baslayarak submental alan ve boyun ön yarisinda posteriorda sternokleidomastoid kas ile sinirlanan septasyonlu koleksiyon alanlari görüldü ve lezyonun toraks girimi düzeyinde sonlandigi saptandi. Doku kültürü alinarak parenteral amoksisilin-klavulanik asit (1.2 g 3 x 1 IV) baslanan hasta kulak burun bogaz servisine yatirildi. Cerrahi debridman uygulandi. Ancak yarasinin genisleyerek gögüs duvarina yayilmasi üzerine yatisinin 11. günü plastik cerrahi klinigine nakledildi. Hastanin ilk alinan aerop ve anaerop doku kültüründe ve kan kültüründe etken mikroorganizma saptanmadi. Yarasinin genislemesi ve akintisinin artmasi nedeniyle yeniden aerop ve anaerop doku kültürleri alindi. Olasi dirençli hastane enfeksiyonlari da göz önüne alinarak tigesikline geçildi. Tekrar alinan doku kültüründe farkli iki koloni gram-negatif bakteri üredi. Üreyen etkenler Vitek 2 (bioMerieux Inc, Mercy L'Etoile, France) ile Acinetobacter baumannii ve R. planticola olarak tanimlandi. Tani için 16s RNA için sekans analizi yapilamamis olup matriks ile desteklenmis lazer desorpsiyon/iyonizasyon uçus zamani kütle spektrometresi (MALDI-TOF) ile dogrulandi.R. planticola amikasin, gentamisin, seftazidim, siprofloksasin, kolistin, sefepim, imipenem, tigesikline duyarli, ampisiline dirençli ve amoksisilin-klavulanik aside orta düzey dirençli; A. baumannii ise ampisilin-sulbaktam, seftazidim, sefepim, meropeneme dirençli, tigesiklin, kolistin, sefoperazon-sulbaktama duyarli olarak saptandi. Iki etken de tigesikline duyarli oldugundan tigesikline devam edildi. Takibinde hastanin gögüs ön duvarindan boyun sag tarafina uzanan yaradan granülasyon dokulari traslanarak nekrotik dokular eksize edildi. Hastanin kliniginde düzelme ve besinci, on üçüncü günlerde alinan kontrol doku kültüründe üreme olmamasi üzerine tigesiklin tedavisi 21 güne tamamlanarak taburcu edildi. Dokuz ay sonra kontrole gelen hastanin yarasinin tamamen iyilestigi görüldü (Resim 3).

TARTISMA

Raoultellacinsi 16S rRNA ve rpoB genlerin dizilerinin analizine göre 2001 yilinda tanimlanmistir[4]. Bu zamana kadar, Enterobacteriaceae ailesinden Klebsiella cinsinin bir üyesi olarak tespit edilmis olup; 1981 yilinda Klebsiella planticola, 1983 yilinda ise Klebsiella trevisanii olarak adlandirilmistir[5,6]. Bagley ve arkadaslari 1986 yilinda, tarif edilen türler için K. planticola adinin kullanilmasini önermislerdir. Sonra Raoultella planticola olarak isimlendirilen bu bakteriler baslangiçta çevresel bir bakteri olarak kabul edilmistir[4]. R. planticola, klinik örneklerden birkaç kez izole edilmis olsa da insanlarda klinik enfeksiyon nedeni olarak ilk kez, Fransa'da bir yogun bakim ünitesinden bildirilmistir[7]. Freney ve arkadaslari tarafindan 1986 yilinda Lyon'da yapilan bir çalismada 18 aylik süre içinde, Klebsiella trevisanii 24 hasta örneginde kolonizasyon, iki olguda da septisemi etkeni olarak tespit edilmistir. Ilk bildirilen olgu enfektif endokardit nedeniyle mitral kapak replasmanindan dokuz gün sonra Klebsiella trevisanii bakteremisi gelisen 69 yasinda, ikinci olgu ise koroner arter bypass greft operasyonundan 10 gün sonra pnömoni ve septisemi gelisen 57 yasindaki baska bir olgudur. Kolonizasyon olarak kabul edilen 24 kökenin 14'ü trakeal aspirat, üçü idrar, ikisi balgam, ikisi bogaz sürüntüsü, biri beyin omurilik sivisi, biri burun sürüntüsü ve biri de venöz kateterden izole edilmistir. Çalismanin sonunda bu organizmanin insanlar için virülansinin çok düsük oldugu sonucuna varmislardir[8]. Yakin zamanda ise pankreatit, retroperitoneal apse, cerrahi alan enfeksiyonu ve kolanjit etkeni olarak bildirilen olgular vardir[9,10]. 2010 yilinda basparmagin toprakla kirli yaralanmasi sonucu yumusak doku enfeksiyonu gelisen 30 yasinda erkek olguya yüksek doz penisilin, klindamisin ve flukloksasilin baslanmis, hasta opere edilmis ve sürüntü ve doku kültürleri alinarak tedaviye siprofloksasin eklenmis. Doku kültüründe gram-negatif bakteri üremesi Vitek-2 ile R. planticola olarak identifiye edilmis. Bakterinin antibiyotik duyarliligi amoksisiline dirençli, amoksisilin-klavulanik asit, siprofloksasin, sefalosporin ve aminoglikozidlere duyarli bulunmus ve hasta iki hafta süreyle tedavi edilmistir.R. planticola'nin birçok sistemi tuttugu ve farkli klinik tablolara neden olabildigi görülmektedir[11]. Literatürde de bizim olgumuza benzer sekilde özellikle altta yatan hastaligi olan ve immünyetmezlikli hastalarda daha fazla oranda enfeksiyon etkeni olabilecegi bildirilmektedir. Nekrotizan fasiyit, nekrozla seyreden deri ve yumusak doku enfeksiyonlarindan biri olup, invazyonunun derinligine bagli olarak lokal doku destrüksiyonundan, doku nekrozu ve septik sokla ölüme kadar ilerleyebilir. Bu durumda acil cerrahi ve antibiyoterapi uygulamalarina ragmen mortalite orani %6-76 arasinda degismektedir[12]. Olgumuza toplum kökenli deri ve yumusak doku enfeksiyonu tedavi protokolüne uygun olarak ampirik olarak amoksisilin-klavulanik asit baslanmistir. Ancak akintisinin gerilememesi ve pürülansinda artis olmasi üzerine klinik yanitsizlik kabul edilerek tigesikline geçilmistir. Doku kültür sonucuna göre çift etkenin ortak antibiyotik duyarliligina uygun olarak deri ve yumusak doku enfeksiyonlarinin tedavisinde de endikasyonu olan tigesiklin duyarli oldugundan tedaviye ayni antibiyotikle devam edilmistir. Yumusak doku enfeksiyonlarinin tedavi ve takibinde mikrobiyolojik örnekleme yapilmasi çok önemlidir. Özellikle doku kültürü yapilmasi gerçek etkeni saptamak açisindan degerlidir. Literatürde bildirilen olgularda da bakteriyolojik tani yöntemi olarak Vitek-2 kullanilmistir. 2005 yilinda Vitek-2 GN kart degerlendirilmesinde 426 izolat incelenmis ve %97.4'ünü dogru bir sekilde saptadigi gösterilmistir[13]. Olgunun hastaneye yatisindan sonra akintisinin devam etmesi ve R. planticola'nin doku kültüründen üretilmesi nedeniyle kolonizasyon degil enfeksiyon etkeni olarak düsünülmüs ve üreyen R. planticola MALDI-TOF kütle spektrometresiyle dogrulanmistir. Bu yazida R. planticola'nin neden oldugu bir komplike yumusak doku enfeksiyonu olgusunun sunulmasi amaçlanmistir. Olgu, literatürden arastirabildigimiz kadariyla ülkemizden yumusak doku enfeksiyonlarinda R. planticola'nin etken olarak bildirildigi ve tigesiklin ile tedavi edilen ilk olgu sunumudur.