Özet

Herpes simpleks virüsü (HSV) sporadik viral ensefalitlerin en yaygın nedenidir. Ateş, bilinç bozukluğu ve fokal nörolojik bulgular HSV ensefalitinin tipik klinik özellikleridir. Tedavi edilmeyen olgularda mortalite oranı yüksektir. Uygun ve zamanında tedavi edilen olgularda bile kalıcı nörolojik sekeller görülebilmektedir. Kesin tanıda altın standart polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile beyin omurilik sıvısı (BOS)'nda HSV-DNA’nın gösterilmesi olup, bu yöntemin duyarlılık ve özgüllüğü oldukça yüksektir. HSV ensefaliti tanısında beyin manyetik rezonans görüntüleme en iyi görüntüleme yöntemidir. Burada, beş gündür ateş ve şuur bozukluğu yakınmasıyla başvurup kliniğimizde HSV ensefaliti tanısıyla izlenen bir olgu sunulmuştur. BOS’da HSV-PCR pozitif ve serebral manyetik rezonans görüntülemede temporal alanda kanamalar saptanmıştır. Asiklovir tedavisine rağmen hastada kognitif bozukluklar ve polifaji gibi sekel bulgular görülmüştür. Sonuç olarak; HSV ensefalitinde erken tedavi ile mortalite ve morbidite azalabilir. Viral ensefalit düşünülen olgularda aksi ispatlanıncaya kadar HSV ensefaliti düşünülerek asiklovir başlanmalıdır.

GIRIS

Herpes simpleks virüsü (HSV) akut, sporadik ensefalitlerin en sik etkenidir. Bas agrisi ve ates ile seyreden birkaç günlük dönemden sonra epileptik nöbet, kisilik degisikligi, suur bulanikligi gibi çesitli nörolojik bulgularla karakterizedir. Tanida altin standart beyin omurilik sivisi (BOS)'nda polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile HSV-DNA'nin gösterilmesidir[1]. Tedavide asiklovir intravenöz (IV) olarak 30 mg/kg/gün dozunda 21 gün süreyle önerilmektedir. Yeterli klinik yanit alinamayan olgularda tedavi süresini uzatmanin yararli oldugu bildirilmektedir[2]. Ayrica, mortalite ve morbiditenin önlenmesinde erken tedavi son derece önemlidir[1,2,3]. Klinigimize bir haftadir bas agrisi ve ates yakinmasiyla basvuran, asiklovir tedavisine ragmen mental sekel ile sonuçlanan bir olgu sunuldu.

OLGU SUNUMU

Yirmi alti yasinda kadin hasta ates, bilinç bozuklugu ve genel durumunda bozulma yakinmalariyla klinigimize basvurdu. Basvuru tarihinden bes gün önce ates, kas agrisi ve siddetli bas agrisi oldugu, son üç gündür bilincinde dalgalanma oldugu ögrenildi. Bu sikayetlerle basvurdugu bir klinikte ates ve agrisina yönelik semptomatik tedavi verilmisti. Fizik muayenesinde genel durumu kötü, suuru kapali ve ense sertligi süpheli pozitifti. Atesi 39oC, TA 120/70 mmHg olarak ölçüldü. Hastanemizde basvuru aninda yapilan tetkiklerde biyokimyasal parametreleri normal sinirlarda, hemogramda lökosit 12.500/mm3 olarak saptandi. Beyin bilgisayarli tomografi (BT)'de bilateral temporal loblarda güçlükle seçilebilen atenisasyon alanlarinin ensefalit ile uyumlu olabilecegi düsünüldü. Yapilan lomber ponksiyonda BOS berrak, renksiz görünümde olup, hücre sayisi 120 lökosit/mm3 (%80 lenfosit), protein 53 mg/dL, glukoz 73 mg/dL (es zamanli kan glukozu: 103), laktat normal sinirlarda saptandi. Hastada viral ensefalit düsünüldü. Asiklovir 3 x 10 mg/kg IV baslandi. Hasta genel durum bozuklugu nedeniyle yogun bakima yatirildi. Takibinde apneleri olmasi üzerine entübe edilerek mekanik ventilatöre baglandi. Atesi disinda vital bulgulari stabil seyreden hasta besinci günde ekstübe edildi. Genel durumunun da düzelmesi üzerine yedinci günde servise alindi. Kan kültürlerinde ve BOS kültüründe üreme olmadi. Sekizinci günde BOS HSV-PCR pozitif olarak bildirildi. Elektroensefalografi (EEG)'de ensefalit lehine yorumlanan periyodik lateralize epileptiform desarjlar saptandi. Tedaviye ragmen ates yüksekligi ve suur bulanikligi devam etti. Bu nedenle 20. günde lomber ponksiyon tekrarlandi. BOS berrak, renksiz görünümdeydi, hücre saptanmadi. Protein 53 mg/dL, glukoz 73 mg/dL (es zamanli kan glukozu: 82), laktat normal sinirlarda tespit edildi. Bu dönemde çekilen beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG)'de bilateral temporal lob anteriorunda, parahipokampal girusda, insular kortekste, optik radyasyondan talamusa uzanan, solda daha yaygin, ayrica solda internal kapsüle de uzanim gösteren kortikal ekspansil sinyak patolojileri ve giral kontrastlanma ve bu alanlarda hemoraji odaklari görüldü. Klinik bulgularda gerileme olmamasi nedeniyle asiklovir tedavisi 29. güne kadar uzatildi. Hastanin atesi yatisinin dördüncü haftasinda ancak kontrol altina alinabildi ancak bilinç düzeyinde tam düzelme olmadi. Polifaji, entellektüel düzeyde kayip ve zaman zaman oryantasyon bozuklugu gözlendi. Bu durum ensefalite bagli kalici sekel olarak degerlendirildi.

TARTISMA

HSV ensefaliti, ates ve bas agrisiyla karakterize prodrom dönemini takiben bilinç bulanikligi, kisilik degisikligi, epileptik nöbet gibi fokal veya generalize nörolojik bozukluklar görülen bir tablodur[3]. Tedavisiz olgularda mortalite orani (> %70) çok yüksektir. Asiklovir tedavisiyle mortalite orani kismen azalsa da ciddi nörolojik sekeller görülmektedir[2]. Ancak erken tedavi ile mortalite ve morbiditenin azaldigi gösterilmistir. Bu nedenle ensefalit düsünülen olgularda zaman kaybetmeden asiklovir baslanilmasi hayat kurtarici olabilir[1,2,3]. HSV ensefalitli olgularda yapilan iki büyük çalismada 30 mg/kg/gün dozunda 10 gün süreyle verilen asiklovirin mortalite ve morbiditeyi anlamli oranda azalttigi gösterilmistir[4,5]. Olgumuz bir haftadir olan bas agrisi, ates ve son üç gündür olan bilinç degisikligi nedeniyle getirilmisti. Ensefalit düsünülüp lomber ponksiyon yapilan hastaya yatisinda asiklovir 30 mg/kg/gün baslandi. HSV ensefalitinde BOS bulgulari nonspesifiktir. Hafif-orta derecede lenfosit agirlikli pleositoz, eritrosit ve protein artisi görülebilir. BOS/serum glukoz orani genellikle normaldir. Akut dönemde ve tedavinin 1-2. haftasina kadar PCR ile HSV-DNA saptanabilir[2]. Tebas ve arkadaslarinin çalismasinda PCR duyarliligi %96, özgüllügü ise %98 olarak bildirilmistir[6]. Ilk birkaç günde yalanci PCR negatifligi olabilir. Geç dönemde HSV spesifik antikorlarin gösterilmesi taniyi destekler[3]. Olgumuzda da ilk günde alinan BOS'da HSV-PCR pozitif saptandi. Ikinci kez alinan BOS örneginde ise PCR'nin negatiflestigi görüldü. Ancak her iki BOS incelemesinde de HSV spesifik antikorlar saptanmadi. BOS'daki virüs miktarinin yeterli düzeyde olmamasi, hastalik sürecinin derin beyin yapilarinda olmasi gibi nedenlerle uygun zamanda alinan örneklerde dahi PCR ve antikor negatifligi görülebilecegi bildirilmistir[2]. Ensefalit tanisinda hizli nöroradyolojik degerlendirme önemlidir. HSV ensefaliti tanisinda MRG BT'den daha üstündür. Domingues ve arkadaslari ensefalit düsünülen 17 olguda MRG ve PCR arasindaki uyumlulugun, BT ve EEG'ye oranla çok daha anlamli oldugunu göstermislerdir[7]. Erken dönemde temporal lobda ödem gözlenir[2,7]. Olgumuzda da acil serviste çekilen beyin BT'de temporal alanlarda ödem rapor edildi. Hemen sonrasinda çekilen MRG'de ise bilateral temporal lob, insuler kortekste ve talamus posteriorunda kismen simetrik, ensefalitle uyumlu oldugu düsünülen lezyonlar görüldü (Resim 1). Kliniginin yavas düzelmesi ve ates nedeniyle tekrarlanan beyin MRG'de ayni bölgelerde hemorajik odaklar oldugu rapor edildi (Resim 2). EEG'de ise literatürle uyumlu olarak periyodik lateralize epileptiform desarjlar mevcuttu. Klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgulariyla kesin taniya varilan olguda beklenen iyilesmenin görülmemesi nedeniyle tedavi süresi uzatildi. Avrupa Ensefalit Birligi tarafindan PCR negatifligi saptanincaya kadar tedavinin sürdürülmesi önerilmektedir[8]. Tedavi süresinin yetersiz olmasi durumunda muhtemelen devam eden inflamatuvar ve immün iliskili olaylara bagli relapslarin olabilecegi bildirilmistir[2,8]. Tedavinin uzatildigi olgularda, 10-14 günlük tedaviye kiyasla, daha iyi prognoz gösterilmistir[8]. Hastamizda da 21. günde yapilan BOS'da HSV-PCR negatifligi görüldü ve tedavi dördüncü haftada kesildi. HSV ensefalitinde mortalite ve morbidite oldukça yüksektir. Hayatta kalan olgularin çogunda (%44-62) nörolojik sekel görülmektedir. Otuz yasindan daha küçük olan, bilinç degisikligi ciddi düzeyde olmayanlarda ve tedavinin erken baslandigi olgularda prognozun daha iyi oldugu rapor edilmektedir. Temporal lobda kanamalar basladiktan sonra baslanan tedavilerin basari sansinin düsük oldugu bildirilmistir[1,2,3]. Hastamizin basvuru aninda yapilan serebral MRG'de bilateral temporal loblarda kanamalar görülmüstü. Hastamizda uygun doz ve uzun süreli tedaviye ragmen kalici nörolojik sekellerin görülmesinin hastanin geç dönemde basvurmasi ve dolayisiyla gecikmis tedaviye bagli olabilecegi düsünüldü. Sonuç olarak, ensefalit düsünülen olgularda aksi ispat edilene kadar HSV ensefalitine yönelik asiklovir tedavisi zaman kaybetmeden baslanmalidir. Erken tedavi ile mortalite ve nörolojik sekel gelisme oraninin anlamli düzeyde azaldigi unutulmamalidir.